Operera bort tumör i urinblåsan
När man besitter enstaka tydlig foto från tumören alternativt tumörernas lokala planta inom urinblåsan, tumörcellernas histologiska typ samt malignitetsgrad, samt eventuell spridning mot andra kroppsdel är kapabel beslut tas ifall vilken behandling såsom lämpar sig bäst, oftast nära enstaka s k multidisciplinär tumörkonferens. Hänsyn tas då även mot patientens allmäntillstånd, biologiska ålder, samt eventuella övriga sjukdomar.
Icke-invasiva tumörer
I allmänhet existerar den huvudsakliga diagnostiska resektionen (TUR-B) detsamma såsom definitiv behandling till patienter tillsammans med icke-invasiva tumörer, dock ifall risken till återfall bedöms vilket massiv alternativt risken på grund av tumörprogression existerar massiv, kunna intravesikal instillationsbehandling tillsammans cellgift alternativt BCG existera aktuellt.
Lamina propriainvasiva tumörer (tumörstadium T1)
I jämförelse tillsammans behandling från icke-invasiva tumörer utförs först TUR-B liksom kompletteras tillsammans ett re-resektion inom 2-6 veckor. Därefter existerar lokalbehandling tillsammans med BCG-sköljningar (bacillus Calmette-Guérin) standard nära denna tumörtyp.
BCG är en immunstimulerande, levande tuberkulosvaccin såsom demonstrerat sig behärska minska risken på grund av återfall. BCG-behandlade patienter följs precis samt nära indikator vid återfall får man reflektera radikal kirurgi (cystektomi). en fåtal från dessa tumörer är kapabel äga ett cellbild ifrån start vilket tillsammans tillsammans med andra riskfaktorer fullfölja för att man redan huvudsakligen är kapabel fundera radikal kirurgi (cystektomi).
Muskelinvasiva tumörer
Vid invasion från muskellagret äger urinblåsecancer upphöjd metastaseringstendens samt femårsöverlevnaden existerar endast drygt 50 % inom läka den muskelinvasiva gruppen (T2-T4), trots maximal terapi.
Cystektomi samt urinavledning
Standardbehandling nära muskelinvasiv urinblåsecancer existerar neoadjuvant cellgiftsbehandling samt cystektomi tillsammans med rekonstruktion från urinkanalen. Cystektomi är kapabel göras tillsammans med konventionell öppen kirurgi alternativt tillsammans med robotassisterad teknik. Hos män tar man inom samband tillsammans cystektomin ständigt försvunnen prostatakörteln. Kirurgin leder oftast mot impotens, eftersom detta existerar viktigt för att ett fåtal tumörfria marginaler runt tumören, dock inom enstaka fall förmå man besluta sig på grund av för att försöka spara dem nerver liksom styr erektionsförmågan samt utföra funktionsbevarande kirurgi. Hos kvinnor innebär cystektomin för att man även avlägsnar livmoder samt övre omfånget från vagina. Hos kvinnor förmå man välja för att spara en alternativt bägge äggstockarna samt angående detta finns goda marginaler mot huvudtumören är kapabel man hos enstaka sexuellt energisk kvinna välja för att utföra nervsparande kirurgi samt försöka spara därför många såsom möjligt från vagina.
Om tumören växer ned ifrån urinblåsan mot urinröret avlägsnas detta sistnämnda inom samband tillsammans cystektomin. Regionala lymfkörtlar avlägsnas ständigt inom samband tillsammans med cystektomin.
I samband tillsammans med ett cystektomi behöver urinen avledas. detta finns inom huvudsak tre sorters urinavledningsformer vilket används inom klinisk praxis idag:
Brickerkonduktor
Den enklaste, vanligaste samt minimalt komplicerade urinavledningen var urinledarna kopplas mot 15-20 cm långt tunntarmssegment vilket sedan läggs upp likt ett urostomi. Urinen leds via Brickerkonduktorn ut inom en urinuppsamlande sårskydd (stomipåse).Kontinent kutan urinavledning
En urinreservoar såsom idag vanligen konstrueras från grovtarm (högerkolon), var ett tät urostomi (utlopp) iordningställs från sista delen från tunntarmen genom vilken patienten regelbundet tillsammans med enstaka kateter tömmer ut urinen.Ortotopt blåssubstitut
En reservoar konstrueras från 50 centimeter tunntarm, vilken kopplas mot detta kvarvarande urinröret. Patienten krystar ut urinen alternativt tömmer tillsammans med hjälp från tappningskateter.
Strålbehandling
För patienter såsom ej bedöms klara cystektomi, alternativt ej önskar opereras, kunna man tillhandahålla blåsbevarande, kurativt syftande extern strålbehandling, radioterapi alternativt sammansatt strål- samt cytostatikabehandling s k radiokemoterapi.
Det finns idag evidens på grund av för att radiokemoterapi existerar mer effektivt än enbart kurativt syftande extern strålbehandling. nära radiokemoterapi ges extern strålbehandling tillsammans tillsammans med cytostatika, företrädesvis kombinationen FuMi (fluorouracil och mitomycin C) samt detta kunna för tillfället anses artikel state-of-the-art till patienter såsom bedöms tåla denna behandling. Särskilda rapport på grund av hur kombinationsbehandling bör ges samt följas upp finns framtagna samt inom detalj beskrivna inom aktuellt Nationellt Vårdprogram (se länk).
Teknikutvecklingen senaste år besitter medfört för att strålbehandlingen blivit mer noggrann samt inflytande vid omkringliggande vävnad därmed mindre. rum tumörfrihet uppnås hos ca hälften från patienterna, dock återfallsfrekvensen är kapabel eventuellt existera högre än till dem vilket cystektomerats. Direkt jämförande studier mellan strålbehandling samt kirurgi saknas dock, samt inom dem retrospektiva studier liksom föreligger påverkas utfallet från den selektion från friskare samt yngre patienter såsom behandlats tillsammans kirurgi jämfört tillsammans strålbehandling.
Pre- och postoperativ cellgiftsbehandling
Preoperativ cellgiftsbehandling, s k neoadjuvant kemoterapi, skall övervägas till samtliga patienter tillsammans med inväxt inom muskellagret alternativt planta ut inom perivesikalt fett samt omgivande vävnader. Hypotesen existerar för att cellgiftsbehandlingen kunna eliminera eventuella mikrometastaser och/eller krympa primärtumören samt på det sättet öka chansen på grund av ett radikal operation samt bot.
Värdet från postoperativ kemoterapi, s k adjuvant kemoterapi, existerar ännu oklart samt behandlingen bör därför ej ges inom klinisk rutin utan endast inom ramen på grund av kliniska prövningar alternativt mot selekterade patienter liksom från någon anledning ej erhållit neoadjuvant kemoterapi.
Pre- samt postoperativ immunterapi
Postoperativ adjuvant immunterapi tillsammans med checkpoint-hämmaren nivolumab skall övervägas till samtliga patienter tillsammans s k högrisksjukdom samt högt formulering från biomarkören PD-L1 inom operationspreparatet efter genomgången cystektomi. detta föreligger även vetenskapligt stöd för att ge adjuvant nivolumab mot patienter liksom erhållit preoperativ cellgiftsbehandling angående kvarvarande högrisksjukdom föreligger efter kombinationsbehandlingen tillsammans kirurgi samt cytostatika. Hypotesen existerar för att immunterapin förmå eliminera eventuella mikrometastaser samt på det sättet öka chansen till enstaka förlängd återfallsfri överlevnad.
Värdet från neoadjuvant immunterapi ensamt samt inom kombination tillsammans adjuvant immunterapi samt inom kombination tillsammans andra systemiska terapier studeras inom en flertal pågående kliniska prövningar.
Lokalt sofistikerad och metastaserad sjukdom
För patienter tillsammans med huvudsakligen spridd sjukdom alternativt inom generaliserad återfallssituation äger detta beneath senaste 10 år skett enstaka viktig tillväxt från nya behandlingsalternativ till systemisk behandling. Utöver platinum-baserad kombinationskemoterapi finns idag övertygande evidens på grund av behandling tillsammans en flertal olika cytostatika regimer, immunterapi inom flera sjukdomsfaser samt målriktade medicin inom form eller gestalt från både s k antikropp-läkemedelskonjugat (ADC) samt lågmolekylära tyrosinkinashämmare. tillsammans med dessa nya behandlingsalternativ tillgängliga besitter medianöverlevnaden nära metastaserad sjukdom förlängts ifrån ca 4-6 månader upp emot ca 2 tid samt ofta tillsammans god livskvalitet, dock tillsammans massiv individuell variation. Patienter tillsammans spridning mot enbart lymfkörtlar äger enstaka förbättrad prognos än dem tillsammans spridning mot viscera samt på grund av dem förstnämnda finns chans mot långtidsöverlevnad samt möjligen t o m bot inom enstaka fall trots spridd sjukdom. Generaliserad urotelial cancer behandlas vid identisk sätt idag, oavsett primärtumörens lokalisation.
Prognostiskt ogynnsamma faktorer på grund av behandlingssvar samt överlevnad nära inledande behandlingslinjen existerar reducerad allmäntillstånd (Karnofsky index ≤ 80 %) samt förekomst från viscerala metastaser. till andra linjens behandling existerar lågt blodvärde (Hb < 10 g/l), förekomst från levermetastaser samt reducerad allmäntillstånd (ECOG ≥ 1) prognostiskt negativa faktorer. Även betalkort tidsperiod ifrån avslut från föregående kemoterapi anses prognostiskt ogynnsamt.
Systemisk behandling nära lokalt sofistikerad samt metastaserad sjukdom
Systemisk cytostatikabehandling nära lokalt sofistikerad alternativt metastaserad sjukdom
De vanligaste cellgiftskombinationerna är gemcitabin/cisplatin (GC) eller metotrexat/vinblastin/doxorubicin/cisplatin (MVAC). Studier äger demonstrerat för att effekten existerar jämförbar mellan GC samt MVAC, dock för att biverkningarna skiljer sig samt tenderar för att existera lindrigare till GC. GC existerar därför en vanligt förstahandsalternativ inom Sverige.
För patienter såsom besitter reducerad njurfunktion alternativt från andra skäl ej tål cisplatin, bör karboplatininnehållande cytostatikakombinationer övervägas inom inledande linje, företrädesvis kombinationen karboplatin-gemcitabin.
Gemcitabin i monoterapi är kapabel övervägas mot patienter tillsammans måttligt reducerad allmäntillstånd dock likt ej bedöms tolerera någon från dem övriga ovanstående förstalinjesalternativen.
Vid progress vid först platinuminnehållande kemoterapi finns vinflunin en tillhandahålla likt alternativ på grund av fortsatt behandling tillsammans palliativ cytostatika till behandlingsmotiverade patienter inom gott allmäntillstånd. Registreringen från vinflunin baserades vid enstaka randomiserad Fas 3-studie var man kunde visa för att behandling tillsammans med vinflunin ger enstaka signifikant dock begränsad överlevnadsvinst på grund av patienter tillsammans med progress vid platinabaserad polykemoterapi dock även ett sjukdomsstabilisering inom ett massiv andel från behandlade patienter.
Vid palliativ cytostatikabehandling anpassas behandlingens längd samt dosintensitet individuellt beroende vid effekt samt biverkningar.
Systemisk behandling tillsammans med immunterapi nära lokalt sofistikerad alternativt metastaserad sjukdom
Sedan 2017 äger en flertal immunterapeutiska behandlingsalternativ tillkommit på grund av patienter tillsammans med lokalt sofistikerad och/eller generaliserad urotelial urinblåsecancer. Samtliga dessa behandlingar spärrar s k checkpoints (PD1/PDL1) vilket negativt reglerar T-cellsaktivitet. inom USA äger FDA godkänt fem antikroppar liksom samtliga ges intravenöst varav tre spärrar PDL1 (atezolizumab, durvalumab, avelumab) samt numeriskt värde PD1-receptorn (pembrolizumab, nivolumab). inom Europa äger EMA godkänt avelumab, nivolumab, pembrolizumab och atezolizumab och dessa antikroppar existerar även godkända inom landet från TLV samt NT-rådet.
Immunterapi tillsammans med pembrolizumab alternativt atezolizumab utgör alternativ mot inledande linjens kemoterapi med karboplatin-gemcitabin för patienter tillsammans PD-L1 positiv svulst vilket ej tål cisplatin-innehållande kombinationsbehandling.
Underhållsbehandling tillsammans avelumab skall övervägas på grund av patienter såsom inom inledande sträcka behandlats tillsammans med cytostatikakombinationerna GC/MVAC alternativt karboplatin-gemcitabin samt efter 4–6 behandlingsomgångar utvecklat sjukdomsstabilisering alternativt minskning från tumörbördan. Denna behandlingsprincip, underhållsbehandling tillsammans med avelumab, äger starkt vetenskapligt stöd baserat vid randomiserade Fas-3 uppgifter samt förlänger medianöverlevnaden på grund av patientgruppen ifrån c a 15 mot c a 24 månader. Den relativa vinsten innefattar samtliga patienter oavsett typ från tidigare platinum-komponent samt patientens PD-L1 ställning eller tillstånd inom tumören.
Vid sjukdomsprogress beneath alternativt efter inledande linjens behandling tillsammans med kombinationskemoterapi skall behandling tillsammans med immunterapi övervägas. Nivolumab, atezolizumab samt pembrolizumab existerar samtliga godkända vid denna tecken inom Sverige; starkast evidens föreligger till användning från pembrolizumab baserat vid positiv randomiserad Fas 3-studie var pembrolizumab jämfördes mot konventionell kemoterapi.
Utmärkande på grund av samtliga godkända immunterapier beskrivna ovan (avelumab, pembrolizumab, nivolumab, atezolizumab, durvalumab) existerar för att patienter vilket utvecklar behandlingssvar besitter chans mot långvariga samt mer uttalade behandlingssvar jämfört tillsammans cytostatika. detta finns inga jämförande studier mellan dem olika godkända immunterapierna.
Toleransen till immunterapier existerar även allmänt sett förbättrad än på grund av cellgiftsbehandling dock klasstypiska, immunrelaterade biverkningar är kapabel på grund av upp mot ca 15-20 % från patienterna existera svåra/allvarliga. Biverkningar förmå även uppstå sent inom behandlingsförloppet samt mot samt tillsammans med efter avslutad behandling. evaluering samt hantering från biverkningar bör ske i enlighet med algoritmer samt guidelines, således snart dem uppstår.
En vägledning till hur biverkningar skall hanteras finns tillgänglig vid RCC:s hemsida (Länk).
Systemisk behandling tillsammans med antikropp-läkemedelskonjugat (ADC) nära lokalt sofistikerad alternativt metastaserad sjukdom
Enfortumab vedotin är detta inledande godkända preparatet ifrån denna nya läkemedelsklass, antikropp-läkemedelskonjugat (ADC) till behandling från sofistikerad urotelcellscancer. ADC-läkemedel på grund av cancerbehandling består från ett monoklonal antikropp särskilt riktad mot strukturer vid cancercellernas yta vilket länkat (konjugerat) små frukter från växter tillsammans med sig cytotoxiska substanser (s k payload) till ett målriktad terapi. Behandlingsmotiverade patienter inom gott allmäntillstånd samt liksom erhållit platinumkombinations-terapi inom inledande linje samt underhållsbehandling tillsammans med avelumab alternativt immunterapi inom 2:a sträcka skall nära sjukdomsprogress övervägas på grund av behandling tillsammans med tillsammans enfortumab vedotin. inom jämförelse tillsammans med konventionella cytostatika kunde man inom randomiserad Fas 3-studie visa för att enfortumab vedotin ger signifikant förbättrad behandlingssvar samt kliniskt viktiga överlevnadsvinster inom denna avancerade sjukdomssituation. Biverkningar ifrån ADC-läkemedel existerar preparatspecifika samt skiljer sig åt beroende vid både målstruktur samt den cytotoxiska komponenten på grund av varenda enskilt preparat. till enfortumab vedotin existerar biverkningar ifrån bland annat hud, ögon, samt infusions-reaktioner samt hyperglykemi samt perifer neuropati preparatspecifika samt behöver särskilt följas.
Framtida utveckling
I pågående studier prövas bl a angående effekter från immunterapier är kapabel förstärkas genom kombinationsbehandlingar tillsammans med ADC-läkemedel, konventionella cellgifter, lågmolekylära medicin alternativt andra immunologiskt verksamma substanser. Flera nya ADC-läkemedel existerar beneath tillväxt jämte enfortumab vedotin; starkast preliminära information föreligger till sacituzumab govitecan samt disitamab vedotin. Kombinationer tillsammans med ADC-läkemedel samt immunterapier ser särskilt lovande ut såsom framtida systemiska behandlingsalternativ mot konventionella cytostatika, inom olika sjukdomssituationer. ett ytterligare angelägen samt kraftfull utvecklingslinje existerar för att ta fram metoder samt biomarkörer till för att välja bästa behandling nära varenda sjukdomsläge mot varenda enskild patient samt därmed optimera sekvensen till hur tillgängliga cellgifter, ADC-läkemedel samt immunterapier bäst kunna utnyttjas.
För aktuella kliniska prövningar inom landet till patienter tillsammans med avancerad/metastaserad blåscancer, fanns god använd länk (Cancerstudier inom land, cancercentrum.se).
Övrig palliativ behandling
Benstärkande Systemisk behandling tillsammans bisfosfonater samt RANK-L-hämmare
Bisfosfonater samt RANK-L hämmare skall övervägas till varenda patienter tillsammans tydlig skelettmetastaserad sjukdom tillsammans med lytiska komponenter inom avsikt för att smärtlindra samt stärka skelettet.
Palliativ strålbehandling
Symtomlindrande strålbehandling kunna ges lokalt mot urinblåsan framförallt till för att minska blödningar. Behandlingen ges inom allmänhet nära tre tillfällen beneath ett sju dagar samt brukar artikel tämligen biverkningsfri. Man är kapabel även stråla mot smärtande metastas, då räcker inom allmänhet ett strålbehandling. Behandlingarna förmå återkomma nära behov.
Palliativ cystektomi
Trots spridd sjukdom förmå detta inom vissa fall existera från värde för att utföra större kirurgi. Detta beneath förutsättning för att patienten existerar inom sådant skick för att detta låter sig göras. Antingen utförs cystektomi samt urinavledning alternativt enbart detta sistnämnda.
Palliativ TUR-B
En sektion patienter tillsammans icke botbar urinblåsecancer kunna tumörreduktion inom urinblåsan uppnås tillsammans med förnyad TUR-B, framför allt nära upprepad blödningsproblematik.
Analgetika
Analgetika ges i enlighet med etablerade onkologiska smärtbehandlingsprinciper tillsammans med avsikt för att förhindra akut samt kronisk smärta.