Vad är exponering och utfallsmått

När detta ej existerar etiskt, kostnadsmässigt alternativt praktiskt försvarbart för att utsätta individer till ett exponering man önskar analysera, exempelvis enstaka viss behandlingsform alternativt någon typ från levnadsvana, vid en slumpmässigt samt kontrollerat sätt existerar forskaren hänvisad mot olika typer från observationella studieformer. på denna plats beskriver oss översiktligt viktiga aspekter nära design samt utvärdering från ett från dessa, nämligen fall–kontrollstudien.

Forskning ifall ovanliga resultat såsom sällsynta sjukdomar alternativt ovanliga biverkningar innebär särskilda utmaningar. för att genomföra enstaka sålunda kallad kohortstudie, detta önskar yttra för att mäta enstaka exponering hos ett samling individer samt sedan följa dem ovan period tills tillräckligt flera drabbats från detta effekt man studera, innebär ofta stora kostnader samt tar utdragen tidsperiod. detta gäller särskilt ifall exponeringen existerar dyr för att mäta, alternativt ifall utfallet existerar ovanligt alternativt utvecklas tillsammans med utdragen latenstid. ett undersökning från sambandet mellan infektion tillsammans mänsklig papillomvirus (HPV-infektion, såsom mäts tillsammans med relativt dyr laboratorieteknik) samt risken för att förbättra tonsillcancer (en många ovanlig sjukdom såsom utvecklas ovan relativt utdragen tid) existerar en modell vid ett situation då ett kohortstudiedesign ej existerar lämplig. Förekomst från HPV-infektion måste då bli mättad inom ett många massiv samling individer såsom sedan måste följas beneath flera decennier. denna plats existerar detta i stället mer effektivt för att genomföra enstaka fall–kontrollstudie. nära enstaka sådan mäts förekomsten från HPV-infektion direkt hos en representativt urval från individer tillsammans tonsillcancer (fall) respektive utan tonsillcancer (kontroller). Fall samt kontroller förmå identifieras inom enstaka väldefinierad källpopulation, exempelvis bota Sveriges befolkning. inom själva verket existerar dem flesta cancerformer således ovanliga för att dem lämpligen studeras tillsammans med fall–kontrolldesign.

Grundläggande idé på grund av fall–kontrollstudie
inom enstaka fall–kontrollstudie undersöks sambandet mellan enstaka viss exponering samt en effekt genom för att förekomsten från exponeringen bland fall samt kontroller jämförs [1]. Fall–kontrollstudier förmå förenklat delas in inom numeriskt värde huvudgrupper; studier tillsammans först källpopulation samt studier tillsammans med sekundär källpopulation. Källpopulationen definieras liksom den population såsom gett upphov mot fall samt kontroller (Figur 1).

I ett fall–kontrollstudie tillsammans med enstaka först källpopulation definieras ursprunglig källpopulationen samt därefter identifieras fall samt kontroller inom denna. enstaka sådan först källpopulation är kapabel mot modell existera 2008 års befolkning inom land. Individer vilket bodde inom land 2008 samt liksom drabbades från detta resultat man önskar analysera utgör fall mot studien medan individer likt ej drabbades från utfallet existerar denkbar kontroller. Fall–kontrollstudier förmå även genomföras inom ett befintlig kohortstudie, såsom Women’s Health Initiative (WHI) var ovan 100 000 kvinnor följts beneath flera kalenderår [2]. detta existerar en vanligt förfaringssätt då man önskar analysera ett exponering vilket existerar dyr för att mäta (exempelvis enstaka biomarkör), eftersom exponeringen då endast behöver bli mättad hos en representativt urval från deltagarna inom kohortstudien. enstaka fall–kontrollstudie tillsammans med ett sekundär källpopulation innebär för att man ursprunglig identifierar fallen samt därefter försöker känna igen den källpopulation likt genererat dessa, på grund av för att sedan välja kontroller ur identisk population. ifall den sekundära källpopulationen existerar svår för att definiera innebär detta senare tillvägagångssättet ett fara för att kontrollerna vilket väljs inom praktiken ej avspeglar identisk befolkning (källpopulation) liksom fallen, vilket kunna ge felaktiga studieresultat.

Ytterligare enstaka nödvändig aspekt existerar om fallen existerar prevalenta alternativt incidenta. Prevalenta fall existerar samtliga befintlig fall inom enstaka population nära enstaka given tidpunkt, medan incidenta fall existerar samtliga nya fall såsom uppstår inom ett population beneath enstaka given tidsperiod. Hädanefter samtalar om oss huvudsakligen fall–kontrollstudier tillsammans med incidenta fall, eftersom detta existerar en vanligt sätt för att välja fall vid samt eftersom risken till felaktiga studieresultat då oftast existerar mindre.

Val från kontroller
Hur man väljer kontroller besitter massiv innebörd på grund av tillförlitligheten inom enstaka fall–kontrollstudie. Förekomsten från exponeringen bland kontrollerna bör motsvara den bland individer utan utfallet inom källpopulationen. Kontrollerna måste därför identifieras samt delta inom lika upphöjd utsträckning oberoende från ifall dem existerar exponerade alternativt ej. ifall man mot modell studera exponeringen drogberoende samt risken på grund av suicid får ej just drogberoende styra om individen väljs, kunna alternativt önskar ingå liksom övervakning inom studien. ifall ej detta krav uppfylls riskerar man för att erhålla felaktiga påverkan vid bas från sålunda kallad selektionsbias (se nedan). Kontroller, enstaka alternativt flera per fall, bör därför väljas slumpmässigt ur källpopulationen. Ofta används dock därför kallad matchning, såsom existerar en avsteg ifrån regeln ifall slumpmässigt urval, på grund av för att öka studiens effektivitet. Matchning innebär för att fall samt kontroller görs mer jämförbara tillsammans med avseende vid determinanter viktiga på grund av detta resultat liksom studeras, dock likt ej bör undersökas inom sig (störningsfaktorer, titta nedan). Kontroller kunna exempelvis väljas sålunda för att dem motsvarar fallen beträffande ålder, kön samt andra faktorer, samt förmå ske individuellt (individuell matching) alternativt vid gruppnivå (frekvensmatching).

Det finns flera sätt för att välja kontroller vid. Ponera för att oss besitter enstaka väldefinierad källpopulation (till modell WHI-kohorten alternativt bota befolkningen inom en svenskt län) likt följts beneath tre års period. oss är kapabel då känna igen ett alternativt flera kontroller per fall slumpmässigt bland dem individer såsom ej drabbats från utfallet varenda gång en nytt fall inträffar (se modell nedan). Detta sätt för att välja kontroller vid kallas fara set sampling. ett fall–kontrollstudie genomförd inom enstaka väldefinierad källpopulation var man använder sig från fara set sampling kallas ofta på grund av »nested« fall–kontrollstudie. andra möjligheter existerar för att välja kontroller slumpmässigt bland individer likt plats tillsammans med inom kohorten nära studiestart (fallkohort-design), alternativt bland varenda icke-fall nära tiden på grund av studiens avslut (kumulativ incidenssampling). vilket oss beskriver nedan påverkar sättet för att välja kontroller hur dem statistiska analyserna bör utföras samt hur resultaten tolkas.

I dem fall källpopulationen ej är kapabel definieras klart, exempelvis då befolkningsregister saknas, existerar man hänvisad mot för att välja kontroller genom metoder såsom existerar känsligare till selektionsbias. ett sådan teknik existerar sålunda kallat telefonnummerbaserat urval, detta önskar yttra slumpvis uppringning från telefonnummer inom en geografiskt plats såsom bör avspegla befolkningen såsom fallen hämtats ur [3]. enstaka ytterligare variant existerar sjukhusbaserade fall–kontrollstudier, var fallen definieras liksom patienter tillsammans en visst påverkan nära en visst vårdinstitution. Kontrollerna inom sin tur väljs bland andra patienter nära identisk vårdinstitution. Almroth samt kollegor genomförde enstaka sjukhusbaserad fall–kontrollstudie inom Sudan var dem jämförde förekomsten från omskärelse hos kvinnor likt sökte vård på grund av infertilitet (fall) tillsammans förekomsten från omskärelse hos kvinnor vilket fanns gravida på grund av inledande gången (kontroller) samt vilket sökte vård nära identisk vårdinstitution [4].

Retrospektivt alternativt prospektivt samlade exponeringsdata
Fall–kontrollstudier förmå existera retrospektiva alternativt prospektiva tillsammans avseende vid exponeringsdata. ifall exponeringsdata registrerats innan fallen skett existerar informationen prospektivt registrerad. Prospektiv inskrivning äger den stora fördelen för att detta oftast existerar rimligt för att anta för att exponeringen skett före utfallet hos fallen, åtminstone angående exponeringen mättes relativt utdragen tidsperiod före utfallet. Risken till omvänd kausalitet, detta önskar yttra för att utfallet påverkat exponeringen, existerar därmed minimerad. detta existerar viktigt ifall man exempelvis önskar undersöka ifall övervikt påverkar risken för att drabbas från cancer, eftersom flera cancersjukdomar inom sig påverkar vikten. Mäter man vikten hos en antal patienter tillsammans enstaka viss cancersjukdom (fall) samt en antal kontroller möjligen vikten existerar densamma hos båda grupperna, dock detta förmå bero vid för att patienterna tillsammans cancer gått ned inom vikt tiden före alternativt kring sin cancerdiagnos.

Som en modell vid hur enstaka fall–kontrollstudie kunna genomföras inom praktiken beskriver oss denna plats ett lärande från riskfaktorer på grund av suicid nära psykisk sjukdom [5, 6]. inom studien definierades källpopulationen vilket varenda individer likt skrivits ut till inledande gången ifrån psykiatriska kliniker inom Stockholms län tillsammans med diagnosen psykisk sjukdom beneath perioden 1984 mot 2000 (n = 4 000). Patienter vilket suiciderade inom fem kalenderår definierades likt fall (n = 84). ett matchad övervakning valdes slumpmässigt ur källpopulationen bland dem patienter såsom fanns nära liv nära tiden till enstaka patients död inom fallgruppen (risk set sampling). ifall enstaka patient (ett fall) skrevs ut ifrån enstaka psykiatrisk sektion 1995 samt suiciderade 1998 således valdes ett övervakning bland samtliga dem patienter likt även skrevs ut ifrån ett psykiatrisk sektion 1995 (± 1 år) samt vilket fanns nära liv 1998. Exponeringsdata hämtades ifrån patienternas journaler. Studien fanns således enstaka nested fall–kontrollstudie tillsammans prospektivt registrerade exponeringsdata, även angående data samt hantering från uppgifter inom studien gjordes retrospektivt.

Studiestorlek
till för att att fatta beslut eller bestämma något hur flera fall samt kontroller vilket bör ingå inom enstaka fall–kontrollstudie måste man inledningsvis ta ställning mot vilken statistisk styrka (power) såsom existerar önskvärd [7]. Statistisk styrka definieras vilket sannolikheten för att ett undersökning bör behärska påvisa en visst effekt. Ofta anses 80 andel liksom enstaka rimlig nivå. Den statistiska styrka beror vid antalet fall samt kontroller inom studien (stickprovsstorlek), styrka från sambandet mellan exponering samt effekt (effektstorlek), omröstning från signifikansnivå (sätts ofta mot 5 procent), samt hur vanligt förekommande exponeringen existerar. enstaka kalkyl från antalet fall samt kontroller likt behövs inom studien existerar helt avhängig från för att man inledningsvis definierat den specifika ett antagande eller en förklaring som föreslås för att förklara något man önskar testa. inom dem flesta fall–kontrollstudier väljs mellan enstaka samt fyra kontroller per fall. detta beror vid för att den statistiska styrka ofta ökar endast marginellt ifall man väljer fler än fyra kontroller per fall. Ibland är kapabel detta dock existera värdefullt för att nyttja en större antal kontroller per fall, exempelvis då andelen exponerade bland kontrollerna existerar nedsänkt. inom vårt modell, studien från riskfaktorer på grund av suicid nära psykisk sjukdom, ingick endast ett övervakning per fall eftersom insamlingen från journaldata plats kostsam.

Analysmetoder samt tolkning från resultat
inom fall–kontrollstudier beräknas oddskvoten vilket en mått vid styrka från sambandet mellan exponeringen samt utfallet. Tabell 1 visar hur information ifrån ett fall–kontrollstudie kunna sammanställas inom ett fyrfältstabell. Oddskvoten beräknas genom för att oddset på grund av exponering hos fallen divideras tillsammans oddset på grund av exponering hos kontrollerna. beneath vissa förutsättningar, bland annat beroende vid hur kontrollerna väljs, ger oddskvoten ett god skattning från den relativa risken på grund av utfallet hos exponerade jämfört tillsammans oexponerade individer [8, 9]. ett oddskvot större än 1,0 betyder för att detta finns en positivt samband mellan exponeringen samt utfallet, vilket kunna tyda vid för att exponeringen existerar enstaka riskfaktor på grund av utfallet. ett oddskvot mindre än 1,0 förmå i stället tyda vid för att exponeringen utgör ett skyddande faktor på grund av utfallet. Oddskvoten presenteras normalt tillsammans en konfidensintervall likt mäter precisionen inom skattningen.

Tolkningen från oddskvoten beror bland annat vid hur kontrollerna äger valts [8-10]. Man är kapabel visa för att den oddskvot man fått nära enstaka fall–kontrollstudie var fara set sampling använts motsvarar incidenskvoten (incidence rate ratio) vilket är kapabel beräknas inom ett kohortstudie. Incidenskvoten inom sin tur existerar ett form eller gestalt från relativ fara. då kontroller väljs genom sålunda kallad fall–kohort-design alternativt samlad incidenssampling blir tolkningen från oddskvoten något annorlunda, dock motsvarar inom dem flesta fall enstaka riskkvot (risk ratio), detta önskar yttra enstaka kvot från numeriskt värde kumulativa incidenser, vilket även existerar enstaka struktur från relativ fara [9]. detta existerar dock viktigt för att existera medveten ifall för att oddskvoten inom enstaka fall–kontrollstudie kunna artikel såväl högre likt lägre än den motsvarande relativa risken inom ett kohortstudie [11]. Undersökaren bör därför ständigt argumentera på grund av hur oddskvoten bör tolkas inom den aktuella studien [8].

Liksom nära bedömning från andra typer från studier genomförs den statistiska analysen från fall–kontrollstudier ofta inom numeriskt värde steg: univariabel samt multivariabel utvärdering. Univariabel undersökning innebär för att oddskvoten beräknas till ett enskild exponering inom beaktande från eventuella matchningsfaktorer. Multivariabel bedömning innebär för att oddskvoten beräknas tillsammans hänsyn tagen mot flera exponeringar samtidigt. Multivariabel granskning används framför allt på grund av för att granska på grund av störningsfaktorer, dock ger även chans för att samtidigt analysera flera olika exponeringars innebörd till risken för att drabbas från utfallet. nära både univariabel samt multivariabel undersökning beräknas oddskvoten inom normalfallet tillsammans enstaka struktur från regressionsanalys likt kallas på grund av logistisk regression.

I studien ifall suicid nära psykisk sjukdom ägde resultat inhämtats ifall flera faktorer (exponeringar) liksom kunde tänkas påverka risken till suicid, däribland tidigare självmordsförsök, ålder nära insjuknande, komorbiditet, kön, utbildningsnivå samt ursprungsland. Dessa faktorer analyserades inom enstaka multivariabel statistisk modell på grund av för att undersöka deras respektive samband tillsammans med suicid. Man fann förhöjda suicidrisker bland annat hos patienter tillsammans psykisk sjukdom vilket tidigare slutfört en självmordsförsök (oddskvot 5,0; 95 procents konfidensintervall 1,6–15,4), hos dem likt ägde högre kurs (mer än grundskola) (oddskvot 2,9; 95 procents konfidensintervall 1,0–8,0), liksom hos dem såsom ägde enstaka komorbid affektiv sjukdom (oddskvot 3,3; 95 procents konfidensintervall 1,2–9,0). Dessa oddskvoter påverkades ej nämnvärt från justering till övriga faktorer, vilket tyder vid för att tidigare självmordsförsök, högre kurs samt affektiv sjukdom ökar risken till suicid nära psykisk sjukdom oberoende från övriga faktorer. eftersom fara set sampling använts till omröstning från kontroller kunde oddskvoterna tolkas likt en mått vid enstaka relativ fara (incidenskvot).

Fallgropar nära fall–kontrollstudier
Fall–kontrollstudier äger metodologiska begränsningar liksom existerar viktiga för att uppleva mot. Designen innebär för att enbart en effekt kunna studeras, även angående detta existerar möjligt för att undersöka flera olika riskfaktorer på grund av utfallet. Systematiska fel (bias) kunna leda mot ett överskattning alternativt underskattning från detta sanna sambandet mellan exponeringen samt utfallet. inom massiv utsträckning kunna systematiska fel emellertid undvikas ifall studien utformas samt analyseras precis. Systematiska fel delas ofta in inom tre grupper: selektionsfel, felklassificering samt förväxlingsfaktorer.

Selektionsfel alternativt selektionsbias innebär för att kontrollerna (och/eller fallen) valts vid en sådant sätt för att dem ej existerar representativa på grund av individer tillsammans, respektive utan utfallet inom källpopulationen tillsammans med avseende vid exponeringen. detta är kapabel mot modell uppstå angående kontrollerna ej valts slumpmässigt ur källpopulationen alternativt angående vissa kontroller ej önskar alternativt är kapabel delta inom studien. angående man inom granskning från suicid nära psykisk sjukdom ägde valt för att känna igen fallen ifrån bota Stockholms län, medan kontrollerna identifierades endast nära enstaka enstaka vårdcentral eller sjukhusavdelning inom länet, skulle kontrollerna antagligen ej existera representativa till varenda dem patienter tillsammans psykisk sjukdom såsom vårdats vid psykiatrisk vårdcentral eller sjukhusavdelning inom Stockholms län avseende mot modell demografi, socioekonomi alternativt komorbiditet. detta skulle inom sin tur behärska leda mot för att vissa attribut hos kontrollerna skiljer sig åt systematiskt ifrån fallen samt för att detta förvränger studiens resultat.

Felklassificering alternativt informationsbias innebär för att informationen angående exponeringen och/eller utfallet existerar felaktig. enstaka övervakning är kapabel mot modell inom själva verket äga utfallet samt därmed existera felaktigt klassificerad såsom övervakning. Sensitiviteten samt specificiteten hos testet såsom mäter exponeringen och/eller utfallet påverkar risken till felklassificering. enstaka således kallad oberoende (icke systematisk) felklassificering leder likt regel mot för att en eventuellt samband späds ut. Oddskvoten närmar sig då 1,0 samt resultatet förmå bli falskt negativt. Beroende felklassificering kunna leda mot enstaka över- alternativt underskattning från oddskvoten samt därmed mot för att studien ger falskt positiva resultat.

»Recall bias« existerar enstaka form eller gestalt från felklassificering vilket förmå uppstå då exponeringsdata samlats in retrospektivt samt fallen och/eller kontrollerna minns enstaka samt identisk exponering olika just vid bas från för att dem drabbats alternativt ej drabbats från utfallet. Denna typ från felklassificering äger diskuterats då detta gäller fall–kontrollstudier rörande mobiltelefonanvändning samt cancerrisk [12]. ifall exponeringsdata registrerades retrospektivt (efter detta för att personen drabbats från utfallet) är kapabel detta, liksom oss diskuterade ovan, även existera svårt för att att fatta beslut eller bestämma något angående en samband verkligen avspeglar exponeringens resultat vid utfallet, samt ej tvärtom. Exempelvis är kapabel enstaka viss sjukdom påverka levnadsvanor samt andra omständigheter samt vid således sätt ge upphov mot skenbara samband mellan exponering samt sjukdomen/utfallet. Detta benämns alltså omvänd kausalitet.

Ett allmänt bekymmer inom flera epidemiologiska studier existerar förväxlingsfaktorer, något liksom vid engelska kallas confounding.. Detta term innebär för att ett tredjeplats faktor redogör bota alternativt delar från sambandet mellan exponeringen samt utfallet. enstaka förväxlingsfaktor påverkar både exponeringen samt utfallet, utan för att artikel ett länk inom en orsakssamband mellan exponeringen samt utfallet. en klassiskt modell vid förväxlingsfaktorer existerar detta positiva samband likt observerats mellan alkoholkonsumtion samt lungcancer, var rökning, vilket existerar associerat tillsammans med högt alkoholintag såväl likt lungcancer, existerar enstaka förväxlingsfaktor. Utöver multivariabel utvärdering existerar restriktion samt stratifiering användbara metoder för att granska på grund av förväxlingsfaktorer.

I enstaka observationell forskning går detta dock inom praktiken inte någonsin för att eliminera risken for denna typ från systematiska fel. Kvarvarande förväxlingsfaktorer (residual confounding) uppstår då upplysning angående ett förväxlingsfaktor saknas alternativt existerar uselt mätt. Ytterligare en viktigt term existerar »counfounding bygd indication« vilket existerar ett massiv kamp inom behandlingsstudier (och orsaken mot för att behandlingseffekter ofta undersöks inom randomiserade studier). Behandling alternativt ytterligare intervention ges ofta vid ett tecken likt inom sig egen existerar associerad tillsammans utfallet, samt resultaten blir därför svåra för att tolka. Denna typ från systematiskt fel besitter aktualiserats inom diskussioner kring rapporterade samband mellan SSRI-behandling samt självskadebeteende [13].

Sammanfattningsvis existerar fall–kontrollstudien en viktigt verktyg inom medicinsk klinisk samt etiologisk undersökning. inom landet äger oss tackar vare personnumren samt befolkningsbaserade hälsodataregister goda möjligheter för att genomföra utmärkta fall–kontrollstudier såsom förmå ge lika många data vilket mer kostsamma samt tidskrävande kohortstudier. till för att studien bör ge tillförlitliga påverkan behövs dock för att tänkbara felkällor identifieras samt minimeras nära studieplanering, granskning samt tolkning från resultaten.
*
möglich bindningar alternativt jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Läkartidningen 07/2013

Lakartidningen.se
(uppdaterad 2021-09-01)