Skada på främre nedre labrum

Axelleden äger störst rörelseomfång från varenda leder inom kroppen, vilket ökar risken till luxation. Risken för att drabbas existerar högst bland unga idrottsaktiva män, därnäst äldre kvinnor liksom faller vid utsträckt ledd [1]. Främre axelluxation drabbar 95 andel från patienterna tillsammans axelluxation, vilket innebär för att ledhuvudet går ur led vidare inom förhållande mot ledpannan [2]. Individer likt besitter drabbats från axelluxation riskerar för att erhålla ett instabil samt smärtande axel [3] samt löper upphöjd fara för att ådra sig återkommande luxationer [4-6].

Anatomi

Axelleden existerar ett kulled mellan överarmsbenet samt skulderbladet. detta runda ledhuvudet (caput humeri) ledar mot den grunda samt lilla ledpannan (cavitas glenoidalis), vilket medför för att endast ett fjärdedel från ledhuvudet besitter förbindelse tillsammans ledpannan. Denna utformning ger axelleden stort rörelseomfång, dock den existerar även orsaken mot för att axelluxation existerar sålunda vanligt förekommande. 

Eftersom ledhuvud samt ledpanna existerar skapade till för att ge maximal rörlighet, existerar stabiliteten inom axelleden helt beroende från omkringliggande muskler samt ledband. Runt läka ledpannan löper ett broskring (lab­rum glenoidale), vilken fullfölja ledhålan bredare samt mer skålformad. Labrum glenoidale utgör även en starkt fäste till ledkapseln samt den långa bicepssenan. inom ledkapselns skiljevägg löper kraftiga ledband (korakohumeralligamentet samt dem tre glenohumeralligamenten) vilket tillsammans förstärker ledkapselns övre, främre samt nedre delar. 

Vid rörelse stabiliseras axeln från omgivande muskulatur, nämligen den långa bicepssenan samt rotatorkuffen. Rotatorkuffen består från fyra muskler (supraspinatus, infraspinatus, slät minor samt subscapularis) vilkas primära arbetsuppgift existerar för att centrera ledhuvudet inom ledpannan nära rörelser. 

Klassifikation

Främre axelluxation

Främre axelluxation orsakas ofta från enstaka plötslig samt mäktig utåtrotation från överarmen inom abducerat läge. 

Bankart-skada. Nästan varenda främre axelluxationer medför ett akut slitskada var labrum glenoidale släpper ifrån cavitas glenoidalis, ett s k Bankart-skada. nära röntgenundersökning ses ibland även avlösning från en benfragment ifrån framkanten från cavitas glenoidalis, vilket benämns benig Bankart-skada. Bankart-skadan äger fått sitt namn från den brittiska ortopeden Arthur Bankart, liksom redan 1923 beskrev för att den skadade ledkapseln sannolikt existerar orsaken mot kvarvarande instabilitet samt upprepade främre axelluxationer [7].

Hill–Sachs skada. Hill–Sachs skada existerar enstaka impressionsfraktur posterolateralt vid caput humeri. Denna skada uppstår hos ca 50 andel från dem likt drabbas från främre axelluxation [4]. Skadan uppkommer vid bas från för att ledhuvudet kraftfullt dras åter mot den främre kanten från cavitas glenoidalis mot resultat från tonus inom skuldermuskulaturen.

Bakre axelluxation

Bakre axelluxation existerar ovanlig samt utgör färre än 5 andel från samtliga axelluxationer, vilket sannolikt bidrar mot för att denna luxation ibland förbises samt för att tidsperiod ifrån skada mot bedömning är kapabel dröja. Bakre luxation bör misstänkas nära högenergivåld, elolyckor samt epileptiska anfall [8].

Främre axelluxation – akut omhändertagande

Anamnes

Be patienten redogöra till hur skadan gick mot. Fråga ifall tidigare axelluxationer samt symtom vid instabilitet alternativt generell överrörlighet. angående patienten äger drabbats från axelluxation tidigare, fråga då vilken behandling samt rehabilitering liksom äger genomförts.

Klinisk undersökning

Gör en axelstatus samt jämför all tiden tillsammans den friska axeln. 

Inspektion. Patienten existerar ofta smärtpåverkad samt håller armen enkel abducerad samt utåt- alternativt inåtroterad. detta existerar vanligt för att den friska armen används mot för att avlasta den skadade sidan. Skuldran saknar dessutom sin normala runda kontur ovan deltoideusmuskeln; inom stället existerar akromion mer prominent, vilket ger skuldran en kantigt utseende.

Distalstatus. Undersök motorik samt sensorik samt palpera radialisartären nära handleden. plats observant vid skada vid nervus axillaris, vilket medför pares från deltoideusmuskeln samt känselnedsättning lateralt angående akromion. Nerv- samt kärlskador existerar emellertid ovanliga.

Palpation. Palpera systematiskt igenom omgivande skelett, leder samt muskler samt fanns uppmärksam vid smärtreaktion samt vävnadsdefekter. 

Rörelseomfång. Rörligheten existerar vanligtvis många begränsad inom varenda riktningar. Försök mot uttag från rörelseomfång bör ej göras nära klinisk anklagelse ifall axelluxation.

Röntgenundersökning

Slätröntgenundersökning inom tre projektioner (frontal, axial samt epålett) bör ständigt göras till för att utesluta fraktur före reposition från förstagångsluxation samt angående patienten existerar opererad på grund av återfallsluxationer.

Reposition

Innan reposition görs bör patienten informeras precis samt ett fåtal adekvat behandling tillsammans smärtlindrande samt muskelavslappande medicin. detta existerar kritisk på grund av enstaka lyckad reposition för att patienten känner sig trygg samt förmå slappna från [9]. Smärtlindra tillsammans med infiltration från 10–20 ml lokalbedövningsmedel in inom ledhålan, vilken nås lättast ifrån lateralsidan. Komplettera nära behov tillsammans med morfin 0,1 mg/kg kroppsvikt intravenöst. vilket muskelavslappande ges bensodiazepiner intravenöst motsvarande 5–10 mg diazepam. detta existerar viktigt för att behärska olika repositionsmetoder, eftersom ingen teknik existerar lyckad varenda gång. inom 5–10 andel från fallen misslyckas repositionen vid akutmottagningen, samt patienten måste operationsanmälas på grund av reposition inom generell anestesi [10]. 

Stimsons teknik. Metoden kräver för att patienten är kapabel ligga ner vid mage ett längre stund. Patienten bör ligga ner vid mage tillsammans med armen hängande utanför britsen. Runt patientens handled fästs ett vikt vid 3–5 kg. en alternativ existerar för att läkaren drar inom armens längsriktning. Efter 10–20 minuter, då skuldermuskulaturen äger blivit tillräckligt avslappnad, glider ledhuvudet spontant tillbaka inom ledpannan. Metoden existerar tidskrävande dock skonsam på grund av patienten.

Kochers teknik. Metoden är kapabel utföras tillsammans patienten sittande alternativt liggande. samtliga rörelser bör utföras långsamt samt kontrollerat. Armen placeras intill sidan från kroppen samt armbågen flekteras mot 90°. Därefter utåtroteras armen långsamt mot dess motstånd uppstår. Behåll utåtrotationen samt lyft överarmen framåt–inåt ovan patientens bröst. Slutligen inåtroteras armen sålunda för att handen placeras vid motsatt axel, varpå ledhuvudet förhoppningsvis glider tillbaka in inom ledpannan.

Milchs teknik. Metoden utförs tillsammans med patienten liggande vid rygg. Armen placeras intill sidan från kroppen. Läkaren lägger ett grabb vid axeln samt fixerar ledhuvudet. Därefter abduceras samt utåtroteras armen långsamt. då armen existerar abducerad 180° existerar muskulaturen ofta tillräckligt avslappnad till för att ledhuvudet bör behärska manipuleras igen in inom ledpannan. Milchs teknik förutsätter enstaka många väl smärtlindrad samt avslappnad patient.

I vissa fall, särskilt hos äldre individer, uppstår akut ruptur från rotatorkuffen inom samband tillsammans axelluxation. Efter lyckad reposition existerar detta därför viktigt för att försöka undersöka energisk abduktionsförmåga på grund av för att bedöma eventuell skada, vilken ofta engagerar supra­spinatusmuskeln. ett eventuell ruptur är kapabel identifieras genom för att undersöka energisk rörlighet samt styrka tillsammans med Jobes »empty can«-test samt »drop arm«-test. Dessa test äger tidigare beskrivits utförligt inom Läkartidningen inom ett ABC-artikel ifall smärta i axeln [3]. 

För för att skilja vid sann eller genuin svaghet samt smärthämning existerar detta kritisk för att patienten existerar smärtfri. inom akutskedet existerar emellertid granskning från rotatorkuffen ofta svår alternativt omöjlig. nära kvarstående anklagelse angående skada bör patienten då bokas vid en återbesök mot doktor inom 2 veckor till subakut magnetkamera- alternativt ultraljudsundersökning.

Immobilisering

Efter reposition immobiliseras armen, samt axeln röntgas igen till för att granska läget. Mitella alternativt »collar’n’cuff«-slynga förmå användas inom smärtlindrande avsikt inom några dagar, dock reducerar ej risken på grund av återfall [11]. Traditionellt äger immobilisering från armen inom inåtroterat läge varit standard. vid senare tid besitter enstaka studier [12, 13] demonstrerat förbättrad läkning från ledkapseln samt mindre fara till färsk luxation efter immobilisering inom utåtroterat läge, vilket äger medfört för att inåtroterad immobilisering äger ifrågasatts. grundlig metaanalyser [2, 6, 14] från den vetenskapliga litteraturen äger emellertid demonstrerat för att detta ej finns vetenskapligt stöd på grund av för att ersätta traditionell immobilisering inom inåtroterat läge. 

Differentialdiagnoser

De viktigaste differentialdiagnoserna mot axelluxation existerar skada vid rotatorkuffen samt fraktur inom proximala humerus, tuberculum majus alternativt humerusdiafysen. Hos äldre individer bör ruptur från rotatorkuffen samt tuberculum majus-fraktur ständigt misstänkas.

Främre axelluxation – behandling samt uppföljning

Rehabilitering

Efter detta brådskande omhändertagandet nära främre förstagångsluxation hänvisas patienten mot axelspecialiserad fysioterapeut till strukturerad rehabilitering tillsammans med målet för att nå enstaka stadig axel tillsammans med återställd funktionsnivå. detta existerar viktigt för att omedelbart börja träna rörlighet från grabb samt armbåge samt passiv rörlighet inom axeln. sålunda snart smärtan tillåter bör energisk rörelse- samt stabilitetsträning genomföras dagligen samt bör fortgå beneath minimalt 3 månader. 

Patienten uppmanas för att undvika ytterlägen, inom synnerhet abducerad utåtrotation, beneath 6–8 veckor på grund av för att tillåta läkning från ledkapsel samt ledband [15]. ifall fysioterapeuten misstänker skada vid rotatorkuffen bokas återbesök mot doktor. Återgång mot idrott bör ej ske förrän full rörlighet samt styrka äger uppnåtts (jämfört tillsammans med frisk sida), vilket tar minimalt 3 månader. Individer vilket önskar återuppta idrott tillsammans med upphöjd tryck vid skulderleden (t ex handboll samt spjutkastning) bör ständigt träna idrottsspecifika övningar före återgång, vilket ofta kräver 6 månaders rehabilitering. 

Operativ alternativt icke-operativ behandling

I dygn behandlas individer tillsammans med förstagångsluxation inom inledande grabb icke-operativt tillsammans med strukturerad rehabilitering. tecken till remiss mot ortoped på grund av beslut mot operation föreligger ifall patienten trots fullföljd rehabilitering äger instabilitetsbesvär samt önskar bli opererad. 

Det existerar viktigt för att komma minnas för att detta ej existerar antalet återfallsluxationer utan individens funktionsnivå liksom avgör. enstaka svensk multicenterstudie [16] tillsammans 25 års uppföljning från individer tillsammans förstagångsluxation likt huvudsakligen erhöll icke-operativ behandling visade för att 27 andel (ingen skillnad mellan män samt kvinnor) tillsammans med tiden behövde genomgå operativ behandling vid bas från symtomatisk instabilitet. 

Risken på grund av återfallsluxation verkar artikel lägre bland individer vilket äger genomgått operativ behandling från förstagångsluxation än bland individer likt besitter genomgått icke-operativ behandling (10 andel vs 40–60 procent) [17-20].

Artroskopisk kirurgi alternativt öppen kirurgi?

I dygn genomförs stabiliserande operation likt regel tillsammans med artroskopisk teknik. Den vanligaste operationsmetoden existerar anatomisk rekonstruktion, vilken innebär för att Bankart-skadan lagas genom för att labrum glenoidale förankras vid ledpannan tillsammans med ett speciell fästmetod (suturankare). Tidigare fanns risken på grund av återfallsluxation högre bland individer vilket genomgick artroskopisk operation jämfört tillsammans med öppen operation [21, 22]. Detta ändrades på grund av ungefär 10 kalenderår sedan inom samt tillsammans införandet från dagens operationsteknik likt använder suturankare. dem senaste årens studier äger demonstrerat för att artroskopisk samt öppen kirurgi existerar jämförbara avseende postoperativa komplikationer, rehabiliteringstid, återvunnen funktionsnivå samt fara till återfallsluxationer [17, 22-27].

Prognos

Efter förstagångsluxation existerar den genomsnittliga risken på grund av upprepade luxationer 30 andel [20]. Vissa patientgrupper äger emellertid högre respektive lägre fara från olika orsaker. Den viktigaste riskfaktorn till återfallsluxation existerar ung ålder [2, 16, 28]. Risken till återfallsluxation existerar särskilt upphöjd bland unga individer likt besitter genomgått icke-operativ behandling, var återfallsluxation förekommer hos åtminstone hälften från individerna [16]. Individer vilket äger genomgått stabiliserande kirurgi (såväl artroskopisk liksom öppen kir­urgi) förmå förvänta sig en tillfredsställande konsekvens liksom varar ovan period. Ungefär 90 andel från dessa individer existerar återfallsfria samt idrottsaktiva 10 tid efter ingreppet [25].

Potentiella bindningar alternativt jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Läs även författarintervjun tillsammans med Daniel Andernord.