Smärtan att dö av cancer

Smärta inom palliativt skede bör ses inom en helhetsperspektiv likt inkluderar fysiska, psykiska, sociala samt existentiella dimensioner från smärtupplevelsen.

Smärtbehandling inom palliativt skede bör ständigt ses likt sektion från ett totalitet, där smärtan är en från flera vanliga samt oftast samtidigt förekommande symtom. Helhetsperspektivet innebär för att uppmärksamma den fysiska smärtan dock också mentalt lidande, social problematik samt separation samt existentiella dimensioner från lidande hos människan tillsammans med enstaka livshotande sjukdom. detta är viktigt för att känna igen fanns inom sjukdomsförloppet patienten befinner sig för för att behärska föra enstaka meningsfull dialog ifall målet tillsammans vård samt behandling samt för för att behärska tillhandahålla adekvat smärt- samt symtomlindring på rätt vårdnivå.

I land finns god tillgång mot smärtlindrande läkemedel samt nästan varenda patienter besitter tillgång mot ett vidbehovsordination från opioid veckorna före döden, i enlighet med svenska palliativregistret. Trots detta upplever cirka 25 % otillräcklig smärtlindring beneath livets sista sju dagar. Samtidigt ser oss idag ett ökad andel patienter såsom lever länge tillsammans med cancerrelaterad smärta där långvarig opioidbehandling förmå bli problematisk. Detta innebär ett massiv utmaning; opioidbehandling ensamt är ej vägen för att gå för för att förbättra smärtbehandlingen i palliativt skede, utan det behövs mer kunskap ifall smärtbehandling. Opioider bör dock fortsatt anses existera basbehandling inom sent palliativt skede tillsammans tillsammans med icke-farmakologiska metoder. inom varenda skeden bör smärtanalysen utgöra grunden för omröstning från behandling tillsammans läkemedel alternativt andra metoder.

Enligt IASP (International Association for the Study of Pain) är smärta enstaka obehaglig sensorisk (fysisk) samt emotionell (känslomässig) upplevelse mot följd från autentisk alternativt hotande vävnadsskada, alternativt ett upplevelse såsom beskrivs vilket ett sådan skada. Denna definition innebär för att smärta är detta likt personen ifråga uppger för att detta är, samt smärta existerar när personen uppger för att den existerar; den är subjektiv. Definitionen betonar också för att smärtan tolkas känslomässigt inom hjärnan varenda gång man äger ont, utifrån tidigare erfarenheter samt förväntningar. från den anledningen är kapabel bekymmer samt ej minimalt dödsångest förstärka smärtupplevelsen avsevärt, medan enstaka vårdsituation vilket skapar lugn samt säkerhet reducerar smärtan, titta Hambraeus nyhet inom Läkartidningen från 2020, fräsch definition från smärta! IASP formulerade för första gången sin smärtdefinition 1979. 2020 reviderades detta. Svensk översättning saknas ännu, dock den nya definitionen innebär enstaka ökad klarhet avseende smärtans subjektiva påverkan på individens liv 2fee9682-a633-4b79-9e7d-45b05b086fff5109798297980.

Smärta är en vanligt symtom inom befolkningen, cirka 20 % lider från kronisk smärta 43e7ea89-cfae-467e-8029-7d31f833557b5119798397980. Mot livets slut blir smärta vanligare. inom ett observationsstudie från 2010 från patienter utan cancersjukdom plats smärtprevalensen 24 månader före döden 26 % samt ökade mot 46 % beneath dem sista 4 månaderna inom existensen. Bland patienter tillsammans artros alternativt artrit ägde 60 % smärta, vilket är jämförbart tillsammans andra diagnoser, även cancer dd22dd22-514f-4c16-a81d-d497165bdbc35129798397980. nära långt framskriden cancersjukdom kunna smärta förekomma hos 50–100 % från patienterna.

Standardiserad utvärdering från insatt smärtbehandling är ett betydande sektion från behandlingen.

Smärta nära livshotande sjukdom, oavsett ifall detta handlar angående cancer alternativt ytterligare kronisk sjukdom samt oavsett angående detta är inom sent alternativt tidigt palliativt skede, bör tolkas inom en mångdimensionellt perspektiv, likt en konsekvens från komplexa interaktioner mellan fysiska, psykiska, sociokulturella samt existentiella dimensioner 061fd148-f9b9-4904-8628-08b4df2df4105139798497980.

Relevanta frågor för att besvara liksom underlag för smärtanalysen är:

• Smärtans lokalisation, använd gärna smärtteckning
• Smärtintensitet tillsammans hjälp från smärtskattningsformulär
• Kontinuerlig smärta? Intermittent?
• Belastningsrelaterad?
• Aktivitetsrelaterad?
• Dygnsvariation, uppmärksamma särskilt sömnstörningar
• Andra symtom såsom ångest, påverkad sömn, nedstämdhet tillsammans mera såsom påverkar smärtupplevelsen
• Smärtlindrande faktorer, besitter patienten någon välfungerande plan för för att lindra smärta? kunna den utvecklas vidare?
• Hur påverkar smärtan patientens dagliga liv/aktiviteter, sysselsättning, socialt liv, sömn, aptit, sex, humör, livskvalitet?
• Finns kommunikationsproblem?
• Vilken sjukdom? Naturalförlopp? Beräknad livslängd? Samsjuklighet?
• Beroendeproblematik?

Smärtanalysen ligger sedan vilket enstaka bas för bedömning från smärtmekanism, detta önskar säga vilken typ (eller vilken kombination) från smärta?

Nociceptiv

Neuropatisk

Smärtanalysens anamnestiska fynd samt objektiva fynd utifrån klinisk undersökning kompletteras efter behov tillsammans med riktade neurofysiologiska, radiologiska samt biokemiska analyser. Utifrån svaren görs enstaka smärtbedömning vilket bör dokumenteras, samt liksom ligger mot bas för den behandling såsom sedan erbjuds.

Exempel på smärtbedömning:

Svår cancerrelaterad smärta på bas från prostatacancer tillsammans skelettmetastaser sakralt, vilket ger ett sammansatt nociceptiv samt neuropatisk smärta. NRS 9 nära försök mot rörelse såsom lett mot immobilisering samt svår sömnpåverkan, trots eskalerande opioiddoser senaste dygnet. COX-hämning besitter ej provats.

Den smärtbehandling liksom väljs bör existera individualiserad tillsammans realistiska mål angående för att lindra symtom, förbättra livskvalitet samt funktion. Den bör innefatta utvärdering samt uppföljning från smärtbehandlingen. Eventuella biverkningar från analgetika bör bedömas inom relation mot effekten, samt här är detta viktigt för att patienten får så många data såsom möjligt för för att bästa möjliga smärtbehandling bör behärska erbjudas. nära utebliven smärtlindring alternativt ökande symtom görs enstaka fräsch smärtanalys inför valet från alternativ behandling. Patient, närstående samt ansvarig anställda bör existera välinformerade ifall smärtans orsak samt bakgrund mot valet från behandling. dem bör också få möjlighet för att diskutera detta 64a4d9b8-3183-47a1-8597-8785365401b45149798497980.

En förtroendefull samt lugn dialog tillsammans med patienten är förutsättning för enstaka god smärtanamnes samt enstaka välfungerande skattning från smärtan. ordnad samt upprepad skattning från smärta tillsammans hjälp från en skattningsinstrument samt efterföljande inspelade eller skrivna bevis kunna artikel en komplement för för att förbättra samt kvalitetssäkra smärtbehandlingen. detta är viktigt för att patientens subjektiva skattning respekteras samt dokumenteras eftersom detta ej går för att titta på enstaka patient hur ont hen besitter. Flera studier visar för att patienter skattar smärta högre än vårdpersonal, mot skillnad från ångest där patienter tenderar för att att värdera eller beskatta sin ångestnivå lägre än vad personalen gör. Smärtskattning möjliggör en gemensamt språk för för att prata ifall smärtintensiteten samt för för att bedöma effekten från insatt behandling. På detta sätt undviks också underdiagnostik från patientens smärta. Smärtlindring baserad på hur vårdpersonalen ”läser av” patientens smärta är ett vanlig orsak mot otillräcklig smärtlindring.

Valet från skattningsinstrument är kapabel variera beroende på aktivitet samt patienter. dem idag vanligaste skattningsinstrumenten VAS (Visuell motsvarande skala) / NRS ( Numerical Rating Scale) kräver energisk medverkan från personen tillsammans smärta samt kunna ej användas nära kognitiv reducerad förmåga alternativt där ytterligare svårighet för att kommunicera finns. Abbey pain scale likt är validerat för dementa inom palliativt skede alternativt Doloplus-2 liksom är framtaget för att mäta smärta hos äldre tillsammans med reducerad kommunikationsförmåga ger inom dessa fall personalen möjlighet för att att värdera eller beskatta smärta på en strukturerat sätt. en användbart alternativ liksom tagits fram beneath senare år är SöS-stickan 30359a74-3dcb-4b15-8ada-fcb38793e54b5159798697980.

Det finns flera andra instrument vilket används inom palliativ vård, exempelvis detta sammansatta instrumentet ESAS (Edmonton Symptom Assessment System) likt besitter tio parallella NRS-skalor för smärta samt andra symtom. För unge används exempelvis FLACC (F = Face, L = Legs, A = Activity, C = Cry, C = Consolability) alternativt ett ansiktsskala. titta avsnitt 12.

Den smärtbehandling liksom väljs bör artikel individualiserad tillsammans med realistiska mål ifall för att lindra symtom, förbättra livskvalitet samt funktion. Den bör innefatta utvärdering samt uppföljning från smärtbehandlingen. Här bör återigen smärtskattning tillsammans smärtskattningsinstrument användas. Eventuella biverkningar från analgetika bör bedömas inom relation mot effekten, samt här är detta viktigt för att patienten får så många resultat likt möjligt för för att bästa möjliga smärtbehandling bör behärska erbjudas. nära utebliven smärtlindring alternativt ökande symtom görs enstaka färsk smärtanalys inför valet från alternativ behandling. Patient, närstående samt ansvarig anställda bör existera välinformerade angående smärtans orsak samt bakgrund mot valet från behandling. dem bör också få möjlighet för att diskutera detta 64a4d9b8-3183-47a1-8597-8785365401b45149798797980.

Smärta nära obotlig sjukdom, speciellt när existensen närmar sig slutet, är enstaka laddad samt angelägen fråga för samtliga samt möjligen den faktor liksom skapar maximalt ångest samt bekymmer, ej minimalt hos patienter liksom drabbats från sjukdom tillsammans betalkort förväntad överlevnad. detta är angeläget för att svårt sjuka patienter vet för att smärta samt andra plågsamma symtom är kapabel lindras. Redan tidigt förmå detta existera utmärkt för att informera angående för att detta finns lindring, dock för att ej utlova smärtfrihet. detta är lämpligt för att tidigt involvera patienten inom samtal ifall smärtbehandlingens upplägg, tillsammans upplysning ifall förväntade effekter samt biverkningar, för för att behärska skräddarsy enstaka behandling för just den patienten. ett patient förmå mot modell tycka för att biverkningar inom form eller gestalt från sänkt vakenhet samt reducerad kognitiv förmåga är en rimligt kostnad för att erlägga för för att uppnå smärtlindring, medan ett ytterligare patient önskar existera så pigg såsom detta går samt då väljer enstaka ytterligare smärtlindring.

Opioider äger enstaka grundläggande samt självklar område inom behandlingen från svåra smärtor, speciellt inom livets slutskede, dock rekommendationer ifall doser samt behandlingstider skiljer sig åt. Lokala behandlingstraditioner varierar också, samt skillnaden mellan sjukhusvård samt primärvård kunna artikel många massiv. i enlighet med författarnas kliniska kunskap är detta ännu vanligast för att patienten ej får tillgång mot opioider från rädsla för biverkningar, vilket skapar onödigt lidande. Samtidigt är okritisk långtidsbehandling tillsammans opioider inom tidigt palliativt skede samt opioidutlöst hyperalgesi en ökande bekymmer. När dem värderingar likt ligger mot bas för hospicerörelsen skapades, fanns 1-årsöverlevnaden inom cancer många låg; 1970 plats 1-årsöverlevnaden 50 % samt 2014 fanns 10-årsöverlevnaden 50 %. Detta gör för att patienter behandlas beneath många längre perioder samt då finns fara för för att patienter bör drabbas från skada liksom är relaterad mot opioidbehandling. Man bör ifrågasätta praxis för att behålla opioidbehandling beneath långa sjukdomsförlopp, tillsammans motiveringar såsom ”det finns inget egenvärde inom för att sänka dosen”, samt beakta kunskaper från långvarig opioidbehandling från patienter tillsammans med kronisk smärta från andra sjukdomar än cancer.

En grundläggande moralisk princip är för att ”göra gott”. detta är många angeläget för att inom varenda lägen känna igen smärta hos patienten, analysera, behandla samt utvärdera den, både inom tidiga palliativa skeenden samt inom livets absoluta slutskede.

En ytterligare betydelsefull moralisk princip är respekten för patientens rätt för att existera tillsammans med inom beslutsprocessen, ”autonomiprincipen”. detta innebär för att dialogen angående smärtanalys samt behandling är ett betydande fråga för både patient samt behandlare, samt även närstående.

Opioider besitter framför allt enstaka inverkan nära nociceptiv visceral smärta från molande karaktär samt nära djup somatisk noceptiv smärta. dem besitter också god resultat nära brådskande nociceptiva tillstånd.

Svaga opioider såsom kodein samt tramadol används sällan för cancerrelaterad smärta samt inom princip inte någonsin inom sent palliativt skede dock är kapabel hitta sin område nära icke-cancerrelaterad bedömning samt mot canceröverlevare. Preparaten bör ej kombineras tillsammans med varandra alternativt användas tillsammans tillsammans starka opioider.

Starka opioider äger ett likvärdig smärtlindrande utfall på gruppnivå, dock hos enskilda patienter kunna både konsekvens samt framför allt biverkningar skilja sig åt. Därför är kapabel detta löna detta sig för att byta mot enstaka ytterligare opioid. Förstoppning, illamående, trötthet samt kognitiv påverkan är dem vanligaste biverkningarna. Låt patienten artikel delaktig inom beslutet, tillsammans exakt data angående förväntad utfall samt biverkningar. Ofta går detta för att minimera biverkningarna genom för att individualisera behandlingen samt exakt titrera opioiddosen, samtidigt vilket laxantia samt antiemetika förskrivs 5d27ebc0-2bd6-41be-90d2-3f9db00d91f35169798997980.

Grundprinciper för behandling tillsammans med starka opioider kunna sammanfattas i enlighet med nedan:

• Smärtbehandling förmå starta antingen tillsammans kortverkande alternativt tillsammans långverkande preparat.
• Patienten bör ständigt äga tillgång mot extrados.
• Fortsatt dostitrering sker tillsammans med hjälp från mängden extradoser.
• Läkemedel mot förstoppning samt illamående ordineras.
• Vid övergång från peroral mot subkutan alternativt intravenös behandling: titta inom konverteringsguiden. Därefter bör behandlingen utvärderas samt justeras.

Vid opioidbyte bör den nya opioiddosen reduceras.

Morfin är referenspreparatet för varenda starka opioider, detta finns tillgängligt inom samtliga beredningsformer samt rekommenderas från flera läkemedelskommittéer likt förstahandspreparat. Morfin besitter varierande biotillgänglighet (15–65 %) peroralt, dock inom parenteral form eller gestalt är detta ekvipotent tillsammans med oxikodon. Morfin ackumuleras nära reducerad njurfunktion varför dosjustering alternativt opioidbyte nära GFR <60ml/min bör göras. Kortverkande opioid inom livets slutskede ges oavsett njurfunktion.

Oxikodon besitter högre samt jämnare biotillgänglighet (60–80 %) än morfin, vilket gjort för att detta används alltmer inom första grabb. Peroralt oxikodon är 1,5–2 gånger mer potent än morfin. nära levermetasterad cancer alternativt ytterligare leversvikt bör kombinationspreparatet oxikodon/naloxon undvikas på bas från risken för att naloxon hamnar systemiskt samt hindrar smärtlindringen 15764ed8-c669-4017-9002-3d9e5a4f327b5179799197980.

Fentanyl är cirka 100 gånger mer potent än morfin. Plåsterbehandling är lämplig nära stadig opioidkänslig smärta hos patienter likt besitter cancerrelaterad smärta dock besitter svårt för att ta tabletter alternativt osäkert absorption från mag-tarmkanalen. nära transdermal behandling ses full resultat efter 12 – 24 timmar. Plåstret byts normalt vart tredjeplats dygn, samt man bör dagligen granska för att plåstret sitter på lokal. Dosupptrappning rekommenderas i enlighet med FASS, vilket snabbast vart 6:e dygn, dock nära svår opioidkänslig smärta samt tät förbindelse tillsammans med patienten finns klinisk upplevelse från för att upptrappning plats tredjeplats dygn också fungerar.

Hos kakektiska patienter är upptar plats förändrat samt tätare plåsterbyte är kapabel behövas, samt då går detta ej för att förlita sig på konverteringsguiden 190e31e2-a0ea-4297-83d9-0531b1a4c4f75189799297980. Oftast behövs enstaka något högre dos mot enstaka avmagrad patient. Dessutom blir upptar plats mer ojämnt fördelat över period. upptar plats ökar nära förhöjd kroppstemperatur, vilket bör beaktas. Plåsterbehandling är mindre lämplig mot patienter tillsammans instabil smärta alternativt profusa svettningar. Fentanyl finns för transmukosal, sublingual alternativt intranasal tillförsel samt är kapabel användas nära smärtgenombrott där snabb resultat eftersträvas. inverkan ses inom 10–15 minuter samt den kvarstår inom cirka enstaka 60 minuter. Fentanyl bör endast förskrivas från anställda tillsammans med vana från preparatet.

Hydromorfon är 5–7 gånger mer potent än morfin. Preparatet används nära höga opioiddoser, huvudsakligen inom specialiserad palliativ vård. Hydromorfon administreras framför allt inom läkemedelspumpar alternativt ges vilket subkutana injektioner. ett praktisk regel för att tillgå är för att ifall injektionsdoser från morfin överstiger volymen från 1,5ml per dos bör man överväga för att gå över mot hydromorfon.

Ketobemidon rekommenderades tidigare mot patienter tillsammans med njursvikt. detta är ekvipotent tillsammans med morfin dock äger enstaka många begränsad klinisk inspelade eller skrivna bevis. Preparatet rekommenderas ej längre.

Buprenorfin transdermalt är inom styrka jämförbart tillsammans svaga opioider; buprenorfinplåster på 5 ug per 60 minuter motsvarar enstaka peroral dygnsdos morfin på 5–10 mg. nära cancerrelaterad smärta är dess lokal inom behandlingsarsenalen ej helt klarlagd dock förmå existera en utmärkt alternativ för långtidsöverlevande cancerpatienter för vilka lägsta möjliga opioiddos måste eftersträvas. ifall patienten besitter enstaka operativ smärtlindring tillsammans med plåster kunna behandlingen fortgå in inom livets slutskede. För patienter tillsammans med ytterligare bedömning än cancer, för vilka paracetamol alternativt NSAID ej räcker mot, är kapabel detta lågdosplåster existera enstaka god tilläggsbehandling efter beaktande från för att detta tar några dygn mot jämvikt, kostnader samt fara för hudirritation etcetera.

Vid komplexa samt svårbehandlade smärttillstånd kunna tillägg från låg dos metadon hjälpa, samt detta utnyttjas alltmer inom framför allt specialiserad palliativ vård. Metadon är en specialpreparat likt nära rätt användning förmå existera många effektivt, dock detta förutsätter specialkunskaper eftersom preparatet ej är jämförbart tillsammans med andra starka preparat inom morfingruppen. Detta beror på ett komplicerad farmakokinetik liksom innebär för att preparatets halveringstid är varierande. detta finns också interaktionsrisk tillsammans med flera läkemedel, exempelvis flukonazol likt innebär kraftig ökad koncentration från metadon tillsammans med fara för överdosering (Itrakonazol förmå då ofta användas). ifall kombinationen ej förmå undvikas bör metadondosen minskas. ett svensk undersökning ifall metadon liksom tilläggsbehandling mot pågående opioidbehandling äger nyligen publicerats 1189199c-c05d-41a2-bb2b-190079d9f37f5199799697980. Startdosen är 2,5–5 mg x 2, tillsammans med långsam upptitrering. Hos inneliggande patient alternativt nära svår okontrollerad smärta är kapabel dosökning göras efter 3 dagar dock man bör helst vänta 1 sju dagar eftersom full resultat då kunna förmodas artikel uppnådd. inom öppenvård bör uppföljning ske varannan- fanns tredjeplats solens tid beneath upptrappning. Vanligen hamnar slutdosen ej högre än 10 mg dock vissa patienter förmå behöva upp mot 20 mg per dygn för för att tilläggseffekten bör ske.

• Inled tillsammans med kortverkande morfin 5–10 mg nära behov alternativt fanns fjärde 60 minuter samt extradoser nära behov.
• Utvärdera effekten efter en dygn, nära opioidkänslig smärta görs ett övergång mot depåpreparat, samt given dygnsdos delas då på två alternativt tre doser. Patienten bör äga tillgång mot extradoser vilket motsvarar 1/6 från dygnsdosen.
• Det går också utmärkt för att titrera upp dosen tillsammans med långverkande morfin.
• Ibland behövs ej långverkande opioid. Låt patienten artikel tillsammans samt diskutera inverkan samt biverkningar för för att lättare behärska skräddarsy behandlingen.
• Alla patienter bör äga tillgång mot behovsmedicinering, samt den bör utgöra 1/6–1/10 från dygnsdosen.

Opioider är kapabel hämma andningscentrum hos enstaka frisk, smärtfri individ. Smärta stimulerar dock andningscentrum samt motverkar denna inverkan. Underhållsbehandling tillsammans med opioider leder relativt snabbt mot ett toleransutveckling mot dem andningsdeprimerande effekterna, samt risken för andningsdepression (att andningen blir påverkad) är små hos patienter vilket stått på opioid en tag, inom jämförelse tillsammans personer vilket provar opioider för första gången. nära andningsdepression brukar man titta både sänkt vakenhet, knappnålsstora pupiller samt framför allt enstaka andningsfrekvens på <8–10 andetag per 60 sekunder. ifall patienten snarare besitter ett normal alternativt förhöjd andningsfrekvens finns troligen enstaka ytterligare orsak mot den sänkta vakenheten. nära opioidutlöst andningsdepression förmå opioideffekten brytas genom för att ge naloxon. Tänk på för att även den smärtstillande effekten bryts momentant, samt den korta halveringstiden hos naloxon gör för att naloxontillförseln ofta behöver återkomma innan opioidkoncentrationen minskat tillräckligt. Man kunna ge naloxon långsamt alternativt fraktionerat genom för att späda ett ampull mot 10ml samt långsamt injicera.

Förstoppning är enstaka närmast ofrånkomlig biverkan från opioider samt den kvarstår beneath kurera behandlingstiden. Egentligen handlar detta ifall mer än bara förstoppning, för opioider gör för att tarmrörelser blir långsammare, dock också för att detta blir enstaka ökad tonus (ökad muskelspänning) inom glatt muskulatur både inom tarmar, urinvägar samt gallvägar. På engelska kallas detta syndrom tillsammans med förstoppning samt tonusökning för OIBD (opioid induced bowel dysfunction), samt inom svåra fall förmå patienten också drabbas från buksmärtor, gasbildning, utspänd mage, aptitlöshet samt illamående. Behandlingen består från för att förebygga besvären genom för att påbörja laxantiabehandling direkt nära opioidinsättning. Ofta kombineras motorikstimulerande medel (till modell pikosulfat) tillsammans med osmotiskt verkande laxantia (t.ex. makrogol). Laktulos rekommenderas ej eftersom detta ger ytterligare ökad gasbildning. allmänt sett besitter preparat liksom hämmar morfinreceptorer perifert inom tarmen ett påverkan likt vanliga laxermedel ej besitter, eftersom dem reducerar tonusökningen inom glatt muskulatur. mot dessa preparat hör naloxon, naloxegol samt metylnaltrexonbromid. inom sent palliativ skede finns ofta många orsaker mot förstoppning såsom reducerad peroralt intag samt immobilisering. Patienten förmå behöva informeras ifall detta för för att undvika reducerad compliance mot opioidpreparat samt laxantia.

Illamående drabbar cirka 30 % från patienterna samt risken ökar hos uppegående patienter. Behandlingen bör artikel förebyggande samt lämpliga preparat är meklozin, metoklopramid samt haloperidol. Tolerans utvecklas oftast mot illamåendet samt efter 10–12 dagar förmå man hos enstaka besvärsfri patient övergå mot medicinering nära behov.

Trötthet samt lätt sedering är vanlig inom behandlingens introduktion. eftersom första trötthet kunna upplevas liksom ett många störande biverkan bör både patienten samt dem närstående informeras angående för att tolerans utvecklas inom 4–7 dagar samt besvären brukar då normalt minska. Kvarvarande trötthet bör leda mot ett färsk smärtanalys samt utvärdering från behandlingen. Trötthet förmå artikel ett biverkan, dock också ett resultat från behandlingen där patienten besitter bättre möjligheter för att slappna från samt vila.

Förutom opioidernas välkända biverkningar finns en annat viktigt problem: opioidinducerad hyperalgesi (OIH). detta innebär för att opioiderna inom sig förmå ge upphov mot många svåra smärttillstånd, inom stället för för att lindra smärtan. Ju mer opioider man ger mot enstaka patient såsom drabbats från OIH, desto mer ont får hen. mot slut kunna detta bli så illa för att patienten skriker från smärta trots för att man sprutar morfin. dem bakomliggande mekanismerna för detta tillstånd är komplicerade, samt den intresserade hänvisas mot internationell litteratur. Kliniskt bör tillståndet misstänkas ifall patienten utvecklar hyperalgesi (ökad smärtupplevelse, så för att enstaka smärtsam irritation gör mer ont än vilket den ”borde” göra) samt allodyni (en icke smärtsam beröring utlöser smärta). Även små muskelryckningar kunna förekomma. OIH är komplicerat samt detta finns ibland anledning för att konsultera andra specialister. Man bör rent konkret ta ställning mot additiv farmakologisk behandling (till modell NSAID/COX-hämmare samt kortison), sänka opioiddosen samt överväga för att byta opioid. Insättning från enstaka ren NMDA-hämmare (NMDA = N-metyl-D-aspartat) kunna också äga inverkan (metadonet besitter viss NMDA-hämmande resultat medan narkotisk substans samt esketamin äger enstaka mer renodlad NMDA-hämmande effekt).

Byte från ett opioid mot ett ytterligare förmå bli aktuellt ifall patienten är väl smärtlindrad dock äger besvärande biverkningar, visar indikator på tolerans-utveckling alternativt nära behov från ytterligare beredningsform. Oavsett orsak bör startdosen från den nya opioiden minskas. Detta beror på inkomplett korstolerans mellan dem olika preparaten, vilket innebär för att preparatet man byter mot förmå förväntas äga något starkare påverkan än vilket tabellen anger. enstaka klok metod är därför för att ej börja tillsammans för hög dos från detta nya preparatet, dock däremot artikel redo för att öka dosen successivt. nära otillfredsställande smärtlindring görs istället ett färsk smärtanalys.

I praktiken kunna en byte mellan två opioider hos ett väl smärtlindrad patient titta ut på följande sätt:

• Välj fräsch opioid utifrån smärtmekanism, biverkningsmönster samt njurfunktion.
• Beräkna den ekvianalgetiska dosen.
• Reducera dosen från den nya opioiden mot 50–75 andel från ekvianalgetisk dos.
• Gör bytet abrupt utan nedtrappning från den föregående opioiden.
• Utvärdera samt justera utifrån konsekvens samt biverkningar.

Grundprinciper för behandling tillsammans starka opioider förmå sammanfattas i enlighet med nedan:

• Smärtbehandling kunna starta antingen tillsammans med kortverkande alternativt tillsammans med långverkande preparat.
• Patienten bör ständigt äga tillgång mot extrados.
• Fortsatt dostitrering sker tillsammans hjälp från mängden extradoser.
• Läkemedel mot förstoppning samt illamående ordineras.
• Vid övergång från peroral mot subkutan alternativt intravenös behandling ges hälften mot enstaka tredjedel från den perorala dosen, beroende på vilket preparat detta är frågan angående. Därefter bör behandlingen utvärderas samt justeras.
• Vid opioidbyte bör den nya opioiddosen reduceras.

Nedan finns länk mot ett guide för konvertering alternativt byte mellan opioider.

Konverteringsguide opioider 2021.pdf (rjl.se) 

Den farmakologiska arsenalen för för att lindra smärta innefattar konventionella läkemedel såsom paracetamol, COX-hämmare/NSAID, kortison samt läkemedel mot neuropatisk smärta d4f6d765-3ad6-41d0-a982-b0b21b681e365209800597980 (antidepressiva samt antiepileptika). Dessa läkemedel är väl kända inom sjukvården, samt specifikation ifall farmakologi finns inom nationell samt internationell litteratur. Utöver detta används adjuvant läkemedelsbehandling. Adjuvans är icke-opioida läkemedel liksom äger smärtlindrande inverkan inom sig alternativt förstärker effekten från opioider. dem äger oftast ytterligare primär tecken än smärta. Nedan beskrivs spasmolytika, alfa2-agonister. narkotisk substans, bisfosfonater, lokalanestetika samt cannabinoider presenteras beneath specialistläkemedel 17.9. Hormonbehandling samt cytostatikabehandling kommer ej beröras här, samt ej heller strålbehandling trots för att detta kunna ge många god smärtlindring nära framför allt skelettmetastaser.

Paracetamol äger ett etablerad lokal inom behandlingsarsenalen även nära svår smärta. Frånsett levertoxicitet besitter detta få kontraindikationer samt detta finns även ett intravenös beredning liksom fått enstaka grundlig användning, exempelvis inom intensivvårdssituationer. Slentrianmässig förskrivning från paracetamol bör undvikas, utan detta är då bättre för att diskutera tillsammans patienten ifall paracetamolbehandling tillför smärtlindring alternativt ej. Många äldre tillsammans artrossmärtor upplever mot modell för att paracetamol mot natten är kapabel göra massiv skillnad. äger patienten god smärtlindring från paracetamol bör tillförseln säkras inom möjligaste mån även inom livets slutskede.

COX-hämmare är potenta analgetika likt besitter enstaka given område nära smärttillstånd, oavsett grundsjukdom. NSAID-läkemedel verkar genom för att hämma cyklooxygenasenzymerna samt kallas också COX-hämmare. dem besitter god påverkan på akut nociceptiv, postoperativ samt inflammatorisk smärta samt på rörelsestyrd samt visceral krampsmärta. Deras användbarhet inom den palliativa vården begränsas dock från välkända samt ibland svåra biverkningar såsom andfåddhet på bas från vätskeretention, blödningsrubbningar, gastrointestinala besvär, njursvikt samt ökad fara för förvirringstillstånd. För för att minska risken för biverkningar är kapabel intermittent behandling användas. Biverkningarna är ofta dosberoende samt riskerna ökar tillsammans behandlingstidens längd. angående patienten ej kunna inta läkemedel peroralt kunna COX-hämmare ges intravenöst, både selektiva COX-2-hämmare (parecoxib) samt gammal NSAID (ketorolak). Ketorolak förmå även ges subkutant. COX-2-hämmare innebär mindre fara för blödningsbiverkningar dock jämförbar kardiovaskulär fara likt NSAID. detta kunna därför användas nära blödningsrisk, speciellt inom slutet från existensen då lindring från symtom bör prioriteras före rädsla för biverkningar.

Vid många tillstånd inom samband tillsammans med cancer kunna kortikosteroider äga god resultat på smärtan. Detta gäller bland annat nära inflammatoriska tillstånd, skelettsmärta beroende på skelettmetastaser, perineuralt ödem (svullnad samt inflammation runt nerver), ryggmärgskompression, subileus alternativt ileus samt engagemang från kapseln mot solida kroppsdel. Biverkningar inom struktur från svampinfektioner, hyperglykemi samt störd dygnsrytm tillsammans uppvarvning är kapabel komma snabbt, samt risken för gastrointestinala komplikationer inom form eller gestalt från magsår är kraftigt ökad ifall detta kombineras tillsammans NSAID. nära smärtindikation finns bara evidens för mindre behandling (upp mot ett vecka) nära längre behandlingstider finns fara för biverkningar inom struktur från mot modell osteoporos samt muskelsvaghet inom stora muskelgrupper.

Kortison liksom smärtbehandling, förslag mot dosering, startdoser.

På smärtindikation är rekommenderad behandlingstid 1 sju dagar. Startdosen ges i enlighet med ovan, samt sedan bör dosen trappas ner 882e56d9-e12c-4670-a8dd-4cbca700e0e55219800897980. nära god resultat rekommenderas nedtrappning mot lägsta möjliga underhållsdos göras. nära utebliven påverkan kunna behandling avslutas abrupt.

Det finns väletablerade rekommendationer för behandling från neuropatisk smärta inom flera nationella samt internationella riktlinjer, samt detta finns inga skäl för att frångå dem för smärta nära cancer. Många patienter tillsammans cancer besitter dock smärttillstånd där smärtlindringen är komplex samt detta finns enstaka neuropatisk smärtkomponent trots för att diagnosen förmå artikel svår för att ställa. inom denna läkemedelsgrupp finns antidepressiva läkemedel såsom tricykliska antidepressiva (TCA), mot modell amitriptylin, samt serotonin-noradrenalin-återupptagshämmare (SNRI), mot modell duloxetin, samt antiepileptika såsom gabapentin samt pregabalin. ett klinisk kunskap är för att antidepressiva läkemedel företrädesvis äger påverkan nära konstant stickande samt brännande smärta, medan antiepileptika är kapabel fungera bättre nära huggande, skärande smärta tillsammans med snabb acceleration. nära behandling inom palliativt skede bör startdosen från samtliga preparat existera lägre än dem vilket rekommenderas inom FASS, samt dosen bör trappas upp försiktigt. Detta gäller framför allt för äldre patienter. Tapentadol besitter tillsammans tillsammans med tramadol ett särställning nära behandling från neuropatisk smärta då bägge dessa preparat är kombinationer från opioid samt noradrenalinåterupptagshämmare.

Hur gör man då inom praktiken nära neuropatisk smärta?

Om patienten äger svårt för att vila kunna amitriptylin existera förstahandsval. Starta tillsammans med 10 mg mot kvällen samt steg upp tillsammans med 10 mg per sju dagar mot 30–50 mg. Ges endast vilket kvällsdos. Via påverkan på nedåtstigande bansystem uppnås smärtlindring inom låga doser, utan för att ge direkt antidepressiv resultat. Biverkan är muntorrhet samt första trötthet. mot den äldre patienten rekommenderas försiktighet relaterat mot antikolinerga biverkningar. Tillägg från mirtazapin föreslås istället, samt dem kunna ge smärtlindring.

Duloxetin är en andrahandsval ifall TCA ej tolereras alternativt angående man också önskar behandla ett samtidig nedstämdhet. nära behandling från cytostatika inducerad polyneuropathi är detta endast duloxetin vilket demonstrerat evidens inom studier.

Alternativt är kapabel man inleda behandling tillsammans med gabapentin. mot den yngre patienten rekommenderas upptrappning i enlighet med FASS, startdos 300 mg mot kvällen, tillsammans upptrappning 300 mg fanns tredjeplats solens tid. Första måldos 600mgx3, ifall ingen inverkan då kunna preparatet trappas ut beneath 1 sju dagar. mot den äldre patienten är startdosen 100 mg, tillsammans med upptrappning inom 100 mg steg. Överväg antiepileptika nära huggande smärta såsom ischias.

Om patienten är inom sen palliativ fas kunna detta existera bättre för att starta tillsammans pregabalin, där kapseln är kapabel öppnas, vilket gör för att patienten lättare är kapabel svälja inom slutet från existensen. Pregabalin finns också vilket mixtur. Startdos 25–50 mg mot kvällen. Både gabapentin samt pregabalin äger ett ångestdämpande konsekvens. Tyvärr förmå både tricyklika samt antiepileptika ge utsättningssymtom tillsammans stegrad ångest.

Det kunna ge bättre resultat för att sammanföra låga doser tricyklika samt antiepileptika än för att gå högt inom dos från en läkemedel. Beakta också för att ifall patienten redan besitter ett hög dos från opioider, så möjligen övriga läkemedel ej tolereras. ett samtidig dossänkning från opioiden är kapabel då möjliggöra insättning från neuropatiska verkande läkemedel. Antiepileptika kunna också öka känsligheten för opioider.

För omfattande farmakologi hänvisas mot LMV behandlingsrekommendation 2017, Långvarig smärta.

Vid obstruktion från njurvägar, gallvägar alternativt tarmar förmå ett spasm alternativt koliksmärta uppstå liksom är många smärtsam. Antikolinerga läkemedel såsom butylskopolamin alternativt glykopyrron äger ofta god konsekvens nära nociceptiva periodiska viscerala smärtor. Spasmolytika används också för för att minska sekretionen från gastrointestinalkanalen nära ileus. Varken butylskopolamin alternativt glykopyrron passerar blod-hjärnbarriären samt ger därför inga antikolinerga biverkningar från CNS, mot skillnad från skopolamin vilket ingår inom den fasta kombinationen morfin-skopolamin. Denna passerar blod-hjärnbarriären samt förmå ge kognitiv påverkan tillsammans sedation/förvirring likt följd. Glykopyrron ges ofta inom dosen 1 ml x 1–2 subkutant.

Lidokainplåster är en tillskott inom behandlingen från neuropatisk smärta, framför allt nära postherpetisk smärta. detta förmå även användas nära perifera neuropatier.

När smärtbehandlingen sätts in inom tidig palliativ fas bör man bedöma normalförloppet från sjukdomen noga. Opioidbehandling nära lång förväntad överlevnad hos patienten bör noga övervägas. andra preparat samt icke farmakologisk behandling bör också övervägas.

Cancerrelaterad smärta särskiljs från akut samt långvarig smärta, då detta kunnat framträda för att patofysiologin nära cancersmärta skiljer sig från ytterligare sorts smärta 154dfe9f-086f-48c7-9000-80ad3fa4a3ec5229801497980. mot detta kommer dem komplexa interaktioner mellan fysiska, psykiska, sociala samt existentiella dimensioner såsom färgar upplevelsen från lidandet nära smärta. För för att göra detta än mer komplicerat kunna även patienter tillsammans med cancer drabbas från akut samt långvarig smärta, liksom bör behandlas på olika sätt. Läkemedlen bör sättas in först efter ett smärtanalys för för att behärska skräddarsy smärtbehandlingen. enstaka massiv kamp är diagnostiken från neuropatisk smärtkomponent, liksom är vanligt förekommande nära flera cancerformer. nära vissa tumörlokalisationer finns neuropatiska inslag, exempelvis pankreas, öra-näsa-hals-regionen, lungspetsen samt bäckenet, samt ej minimalt nära skelettmetastaser. inom dessa fall går detta sällan för att ställa diagnosen neuropatisk smärta utifrån dem vanliga diagnoskriterierna eftersom detta ej finns några undersökningsmetoder vilket är kapabel påvisa nervpåverkan visceralt. detta går ej heller för att lita på klassiska smärtbeskrivningar från nervsmärta, för ett neuropatisk smärta inom buken kunna mot modell uttryckas liksom molande samt ej brännande. Behandlare måste sträva efter för att ökad insikt ifall cancersmärtans patofysiologi samt behandla utifrån den.

Inför enstaka behandling tillsammans opioider är detta viktigt för att bedöma patientens prognos. ifall man förväntar sig lång överlevnad alternativt bot bör smärta behandlas på identisk sätt liksom smärta likt ej är cancerrelaterad, vilket innebär för att titrera opioider mot produktiv dos samt steg ut behandlingen så fort patienten mår bättre. detta är en delikat dilemma för att hitta rätt opioiddos; rädsla för beroende kunna leda mot för att patienten får för låga doser, samt för höga doser förmå leda mot opioidinducerad hyperalgesi. Bägge dessa mekanismer ger patienten smärta inom onödan. plats därför noga tillsammans med för att utvärdera utfall samt biverkan från opioidbehandlingen. Gör enstaka smärtanalys för för att försöka ta reda på vilket liksom orsakar smärtan. nära exempelvis ett visceral konstant, dov molande grundsmärta alternativt djup somatisk nociceptiv smärta är kapabel opioidbehandling ge god smärtlindring, dock nära krampsmärtor fungerar spasmolytika alternativt COX-hämmare många bättre.

Fortfarande saknas studier såsom utvärderar långtidseffekterna från opioidbehandling nära cancerrelaterad smärta. dem flesta studier besitter ej längre uppföljningstid än 4–12 veckor. Rekommendationen för att använda opioider för cancersmärta vilar på argument angående opioiders verkningsmekanism samt deras goda effekter nära brådskande smärttillstånd, ej på evidens från studier, samt detta är viktigt för att minnas 50f1cdde-ffea-4bf5-8e49-be35ed5830925239801597980. Dessutom är detta allt fler patienter såsom lever länge tillsammans med cancer, samt detta besitter börjat dyka upp rapporter angående opioidmissbruk hos onkologpatienter adc168ec-584d-4b07-86ba-b4dce4cc5de652498015979801e05d995-fecc-4d1e-8c6f-35bfbb9f64c65259801597980. Långvarig opioidbehandling mot patienter tillsammans kronisk smärta kunna leda mot toleransutveckling, hyperalgesi samt hormonella störningar (ref 29). Rekommendationer angående balanserad analgesi nära behandling från cancerrelaterad smärta innefattar numera multifarmakologisk samt multiprofessionell teambehandling. Samtidigt finns lång samt massiv klinisk kunskap från för att opioidbehandling ger god smärtlindring nära cancerrelaterad smärta 975b012b-f2c5-4565-9e2d-16bc6330a4055269801597980.

Sammanfattningsvis blir rådet för att skräddarsy smärtbehandlingen för varenda patient utifrån smärtbedömningen. Tillståndet förmå ändras, mot modell angående patienten är inom en lugnt skede från cancersjukdomen, samt då får man testa för att långsamt steg ut opioiden samt ge patienten tillgång mot klonidin för för att minska abstinensrelaterad smärta. detta är viktigt för att involvera patienten inom beslutsprocessen. Erbjud smärtrehabilitering nära långvarig smärtproblematik inom tidigt palliativt skede.

Figur 9. Farmakologisk smärtbehandling.

Farmakologisk smärtbehandling. LMV 2010 d7cd0c71-2370-43b2-9379-f919ef10f1495279801597980.  

Grunden för all smärtbehandling är smärtanalysen, vilket beskrivs ovan. detta finns studier ifall cancerrelaterad smärta likt talar för för att låga doser antiepileptika inom kombination tillsammans låga doser TCA ger bättre samt snabbare smärtlindring än enbart antiepileptika, samt för att detta också ger ett påverkan liksom är bättre än alternativt likvärdig tillsammans opioider d334ab3f-d73c-4db5-a7eb-dd6c72268bf75289801997980. Hur bör man då välja preparat för att starta med? ifall patienten förutom smärtan besitter svårt för att vila är detta lämpligt för att inleda behandlingen tillsammans TCA mot kvällen, eftersom detta också leder mot förbättrad sömn. Starta tillsammans med amitriptylin 10 mg mot kvällen. Välj hellre mirtazapin mot äldre patienter för för att minimera fara för antikolinerga biverkningar. inom stället för för att invänta dosökning från TCA, kunna nästa steg artikel för att lägga mot enstaka låg dos antiepileptika, mot modell gabapentin 100–300 mg tillsammans med långsam dosökning. ifall patienten också äger ångest är pregabalin för att föredra eftersom detta besitter ett ångestdämpande påverkan. Börja tillsammans enstaka försiktig dos, 25 mg mot kvällen alternativt 25 mg x 2 samt dosöka tillsammans med 25–50 mg likt snabbast plats tredjeplats ljus. Pregabalin finns också tillgängligt såsom oral lösning. Använd icke-farmakologiska metoder tidigt inom förloppet.

Cancerrelaterad skelettsmärta besitter både enstaka nociceptiv inflammatorisk samt enstaka neuropatisk komponent, samt detta bör man beakta redan från början. Medikamentellt är COX-hämmare (NSAID, COX-2-hämmare och/eller kortison) förstahandspreparat. Strålbehandling rekommenderas inom tidigt skede eftersom detta ofta ger enstaka varaktig smärtlindring. Effekten från strålbehandling kunna ses vanligen efter 2 – 4 veckor vilket är viktigt för att informera patienten om.

Skelettmetastaser (CIBP, ”cancerinduced bone pain”) kunna behandlas på följande sätt (utan inbördes ordning):

Onkologer bör särskilt överväga strålbehandling. hormonbehandlingar, bisfosfonater, denosumab, kemoterapi alternativt isotopbehandlingar inom smärtstillande avsikt inom tidigt palliativt skede

I vissa fall kunna stabiliserande kirurgi existera från värde, samt får diskuteras tillsammans med ortopeder.

I övrigt är kapabel man överväga behandling med:

• Anti-inflammatoriska läkemedel såsom COX-hämmare (NSAID, COX-2-hämmare) och/eller kortison.
• Antiepileptika.
• Tricykliska antidepressiva alternativt selektiva noraadrenalinsåterupptagshämmare.
• Opioider.
• TENS (transkutan elektrisk nervstimulering).
• Anpassad rörlighetsträning

Med genombrottssmärta, ”breakthrough pain”, menas oftast en alternativt flera tillfälliga smärtgenombrott hos ett patient liksom huvudsakligen äger ett välkontrollerad smärta tillsammans med hjälp från opioider. Behandlingen bör riktas mot den underliggande orsaken, samt detta finns tre undergrupper:

• Aktivitetsrelaterad smärta (incident pain). eftersom smärtan ofta är förutsägbar kunna patienten rekommenderas för att ta extra tabletter inom förväg, innan smärtan kommer.
• End-of-dose-problem är smärta såsom uppstår innan nästa dos bör tas. Grunddosen behöver då justeras. är kapabel behandlas tillsammans med tätare dosintervall inom stället för snabbverkande opioid, mot modell byte från fentanylplåster varannan ljus alternativt långverkande oxykodon plats åttonde 60 minuter. en annat alternativ är för att höja grunddosen alternativt byta opioid 8e45eaf3-75a3-48df-9e12-a6143de75e705299802397980.
• Spontan smärta, utan klar orsak. förmå existera svårare för att komma mot rätta tillsammans med, då smärtan ej går för att förutsäga samt ej heller kunna behandlas inom förväg. Är smärtan opioidkänslig kunna fentanyl sublingualt (Abstral) alternativt intranasalt (Instanyl) likt äger påverkan inom 15 minuter artikel en utmärkt alternativ mot parenteral opioidbehandling, speciellt för patienter inom hemmiljö.

Standardbehandlingen nära procedursmärta (till modell smärtsam omläggning, paracenteser) är opioidinjektioner, såsom är kapabel ges intravenöst inom anslutning mot proceduren för för att nå ett snabbare inverkan. nära svåra smärttillstånd är detta ej ständigt tillräckligt, samt speciellt inom livets slutskede är kapabel detta existera svårt för att få mot enstaka god smärtlindring. Då förmå tillägg tillsammans med midazolam artikel från värde, särskilt angående samtidig bekymmer föreligger. nära allmänna vårdåtgärder likt förmå upplevas smärtsamma för patienten är detta viktigt för att tillhandahålla smärtlindring inom god period före åtgärden- möjligen 30–45 minuter innan.

Vid indikator på för att döden är nära förestående samt patienten blir alltmer sängliggande bör man titta över läkemedelslistan samt titta mot för att symtomlindrande behandling förmå ges även när patienten ej längre är kapabel inta perorala läkemedel. All medicinering likt ej är nödvändig sätts ut. inom klinisk praxis ses inga besvärande utsättningssymtom från läkemedel vilket normalt sätt trappas ut, såsom betablockare samt antiepileptika. Detta beror troligtvis på den successiv tilltagande multiorgansvikten, samt den leder också mot enstaka ökad fara för biverkningar genom ackumulering från aktiva metaboliter. På bas från immobilisering blir ofta tidigare svårbehandlad smärta idag mer kontrollerad.

Om patienten stått på peroral långverkande opioid bör denna inom första grabb omvandlas mot kontinuerlig parenteral opioid-tillförsel via pump alternativt regelbundna subkutans injektioner 4–6 gånger per dygn inom andra grabb omvandlas smärtbehandlingen mot transdermal tillförsel, mot modell fentanylplåster. Denna konvertering görs bäst medan patienten kvar är så kognitivt opåverkad att man kan utvärdera smärtan efter opioidskiftet.

Vid konvertering mot transdermal opioidbehandling bör sista dosen från peroral långverkande opioid ges när plåstret appliceras. tillsammans hjälp från konverteringsguiden ersätts 50–75 % från dygnsdosen långverkande opioid tillsammans fentanylplåster. titta mot för att patienten äger fortsatt tillgång mot vidbehovsdoser inom injektionsform samt informera ifall för att detta förväntas för att detta kunna behövas fler nära behovsdoser innan plåstret äger nått full effekt.

Konverteringsguide_opioider_2021.pdf (rjl.se)

Den maximalt använda glukokortikoiden inom palliativ vård inom landet är betametason. Substansen äger ett halveringstid på 48 timmar. När patienten är döende kunna den sättas ut abrupt. angående patienten besitter svåra smärtor tillsammans god påverkan från betametason kunna man gå över mot intravenösa alternativt subkutana engångsdoser på morgonen, inom en läge när patienten ej längre kunna svälja tabletter. Detta gäller även nära hjärntumör alternativt metastas ifall patienten haft besvär från svårt illamående samt huvudvärk alternativt haft god krampprofylaktisk effekt.

Paracetamol är kapabel ge fullgod smärtlindring för vissa patienter inom livets slut då smärtorna är mer generella samt ofta orsakas från stelhet samt sängbundenhet. Hos patienter tillsammans med svårare smärtor förmå detta äga sin ställe nära huvudvärk alternativt förhöjd kroppstemperatur. angående peroral medicinering ej förmå ges bör paracetamol ges intravenöst eftersom detta rektala upptar plats hos den myndig döende patient är många tveksamt. Doseringen för detta är densamma såsom nära peroral behandling.

NSAID samt COX-2 hämmare bör behållas inom injektionsform alternativt skiftas mot betametason ifall den smärtlindrande effekten varit avgörande. dem bör annars sättas ut på bas från den annalkande multiorgansvikten. organisera så för att detta tänkta preparatet finns tillgängligt för patienten: ketoralak intravenöst alternativt subkutant, alternativt parecoxib intravenöst.

När patienten närmar sig slutet samt besitter ett neuropatisk smärta likt behandlats tillsammans med antiepileptika förmå detta ges likt mixtur alternativt kapslar vilka är kapabel öppnas samt ges så länge patienten klarar flytande föda. Observera risken för utsättningsproblematik inom form eller gestalt från ångest när ej läkemedel förmå tas samt erbjud mot modell Midazolam subkutant.

Ketamin är en parenteralt alternativ för för att behandla neuropatisk smärta när opioider ej hjälper samt patienten ej förmå ta läkemedel peroralt. Konsultera expert inom palliativ läkemedel alternativt smärtläkare.

TCA mot modell amitriptylin kunna lindra nattliga smärtor, vilket bör beaktas angående patienten ej längre förmå ta preparatet inom sen palliativ fas. ifall detta använts likt enda preparat mot neuropatisk smärta är kapabel detta räcka tillsammans metadon mot natten. Övriga antidepressiva kunna seponeras.

Spasmolytika är effektivt nära krampsmärta inom glatt muskulatur, såsom koliksmärta, gallvägssmärta samt urinträngningar, när opioider ofta ej besitter någon inverkan samt ibland snarast ökar smärtan. Därför är detta viktigt för att ombesörja fortsatt behandling inom injektionsform tillsammans med glykopyrron alternativt hyoscinbutylbromid nära behov.

Om grundarsenalen ej ger adekvat smärtlindring behöver läkare tillsammans med specialistkunskap inom smärta (enhet för specialiserad palliativ läkemedel alternativt smärtenhet) kontaktas. Ytterligare en antal preparat kunna då bli aktuella för att använda, mot exempel:

• NMDA –receptorblockering (ketamin)
• Bisfosfonater (vid lytiska skelettmetastaser, framför allt preventiv effekt)
• lokalanestetika systemiskt
• cannabinoider

Ketamin besitter funnits på marknaden inom snart 50 år. Från början introducerades samt användes detta såsom en narkosmedel, dock inom lägre doser besitter narkotisk substans även funnit användning vilket analgetikum. Dess unika verkningsmekanism tillsammans ringa påverkan på andning samt cirkulation besitter gett narkotisk substans enstaka område även inom palliativmedicinen. narkotisk substans är kapabel äga enstaka positiv konsekvens nära OIH, huvud sensitisering samt rörelsekorrelerad smärta. dem kliniska erfarenheterna är goda samt detta finns enstaka rapporter angående goda effekter, dock än så länge finns svagt vetenskapligt stöd för narkotisk substans inom palliativ vård. Inom palliativ vård tillsammans kunnig anställda används narkotisk substans alternativt esketamin nära svåra behandlingsrefraktära smärtor samt förmå administreras peroralt, nasalt, subkutant alternativt intravenöst. narkotisk substans är ej en rutinpreparat samt bör därför hanteras från alternativt inom samråd tillsammans kunnig anställda, såsom ett anestesiolog, smärtläkare alternativt palliativmedicinare.

Klonidin är en underutnyttjat läkemedel mot smärta samt redovisas därför mer inom detalj nedan. Injektionsvätska finns för att tillgå, tabletter är licenspreparat. Verkningsmekanismen påverkar noradrenerga nervcell vilket hämmar nociception via flera mekanismer. Den kliniska effekten beror dels på enstaka personlig analgetisk resultat, dels på ett potentiering från opioider samt lokalanestesimedel. detta besitter dessutom ett ångestdämpande, stressreducerande resultat, samt är inom högre doser sederande vilket används inom intensivvården 8451410e-c13b-4b18-ad20-ed12345419f25309804397980. Biotillgängligheten är 95 % nära oral tillförsel, vilket betyder för att doseringen peroralt samt parenteralt är densamma. Klonidin finns vilket injektionslösning samt kunna ges både subkutant samt intravenöst samt inom licensform vilket tabletter samt inom plåsterberedning. Inom barnsmärtlindring är detta en vanligt preparat, samt då används klonidinmixtur APL (Apotek Produktion samt laboratorier). Vanlig startdos är 75 ug x 3–4. förmå även ges nära behov. högsta dygnsdos 600 ug.

Biverkningar är oftast lindriga såsom yrsel, trötthet samt ortostatisk hypotension. Blodtryckskontroll rekommenderas nära insättning, framför allt mot äldre patienter.

Bisfosfonater samt monoklonala antikroppar mot RANKL (Receptor activator of nuclear factor kappa-Β ligand) är kapabel minska smärtan från skelettmetastaser, framför allt genom för att förebygga skelettrelaterade händelser, samt ingår ofta inom den onkologiska behandlingen. Användningen inom den palliativa vården begränsas dock från för att detta tar lång tidsperiod innan full inverkan uppnås, även ifall intravenös tillförsel inom högre doser äger ett snabbt insättande utfall i enlighet med vissa fallbeskrivningar.

Systemiska lokalanestetika äger länge använts inom smärtmedicinen, både intravenöst samt oralt. detta vetenskapliga stödet äger dock varit svagt. Inom palliativmedicinen finns fallrapporter ifall goda effekter från intravenöst lidokain nära opioidrefraktär smärta. Vanligaste användningen är ensamt alternativt tillsammans tillsammans med opioid inom epidurala samt spinala infusioner.

Det vetenskapliga underlaget för behandling tillsammans med cannabisrelaterad läkemedel är heterogent samt motsägelsefullt. detta europeiska smärtsällskapet EFIC (European Pain Federation) gav 2018 ut ett rekommendation baserad på tillgängliga studier samt systematiska översikter, samt den visar ett marginell dock statistiskt signifikant skillnad nära behandling från kronisk neuropatisk smärta, vilket ledde mot för att behandling tillsammans cannabisbaserade läkemedel endast rekommenderas mot kronisk neuropatisk smärta likt enstaka sektion från multidisciplinär, multimodal smärtbehandling samt först efter för att rekommenderade förstahands- och andrahandspreparat inte gett adekvat smärtlindring alternativt gett intolerabla biverkningar 675ca790-ec9e-48d3-b046-2d27c65eee455319805097980